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2026年智齿拔除手术同意书

合同编号：__________

一、合同当事人

1.1甲方（患者）：姓名：__________，性别：__________，身份证号码：__________，住址：__________，联系电话：__________。

1.2乙方（医疗机构）：名称：__________，统一社会信用代码：__________，地址：__________，法定代表人：__________，联系电话：__________。

二、手术背景及目的

2.1甲方因长期存在智齿冠周炎，经乙方医生诊断，建议进行智齿拔除手术。

2.2手术目的在于消除甲方的智齿冠周炎，防止炎症进一步扩散，保障口腔及颌面部健康。

三、手术基本信息

3.1手术名称：智齿拔除手术。

3.2手术时间：2026年__________月__________日__________时__________分。

3.3手术地点：乙方医疗机构内__________手术室。

3.4主治医生：__________，职称：__________。

3.5手术方式：根据甲方智齿具体情况，采用__________方式拔除。

四、手术风险及告知

4.1乙方应充分告知甲方本次手术可能存在的风险，包括但不限于：

（1）麻醉风险：如过敏反应、呼吸抑制等。

（2）手术风险：如出血、感染、牙根残留、神经损伤等。

（3）术后并发症：如干槽症、张口受限、肿胀等。

4.2甲方应如实告知乙方自身健康状况，包括过敏史、药物使用史、既往病史等，如有隐瞒，由此产生的一切后果由甲方自行承担。

五、手术费用及支付方式

5.1手术费用总额：人民币__________元（大写：__________）。

5.2费用构成：

（1）手术费：人民币__________元。

（2）麻醉费：人民币__________元。

（3）药品费：人民币__________元。

（4）其他费用：人民币__________元。

5.3支付方式：甲方应于手术前支付全部费用，或按照乙方规定的分期支付方式履行。

六、术前准备及注意事项

6.1甲方应于手术前进行必要的口腔检查，包括但不限于X光片、血常规等。

6.2手术前应避免进食，通常要求术前8小时禁止饮食。

6.3手术前应停止使用可能影响手术的药物，如抗凝药等，并提前告知乙方。

6.4手术前应保持良好心态，避免过度紧张，必要时可遵医嘱使用镇静药物。

七、手术过程及监护

7.1乙方应严格按照医疗规范进行手术，确保手术过程安全、有效。

7.2手术过程中，乙方应配备专业医护人员进行监护，包括麻醉医生、护士等。

7.3如手术过程中出现突发情况，乙方应及时采取应急措施，并告知甲方或其家属。

八、术后处理及护理

8.1手术后，甲方应在休息区休息观察__________小时，无异常情况后方可离开。

8.2乙方应提供术后护理指导，包括伤口护理、饮食建议、药物使用等。

8.3甲方应遵医嘱进行术后护理，如按时服药、保持伤口清洁等。

8.4如出现术后并发症，甲方应及时联系乙方进行处理。

九、违约责任

9.1如甲方未按时支付手术费用，乙方有权暂停或终止手术，已支付费用不予退还。

9.2如乙方未按约定进行手术，或手术过程中存在重大过失，导致甲方受到损害，乙方应承担相应赔偿责任。

9.3双方应遵守本合同约定，如有违约行为，应承担违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。

十、争议解决

10.1本合同履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

10.2争议解决期间，双方应暂停履行本合同相关义务，但争议解决前的临时措施除外。

十一、合同生效及解除

11.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。

11.2如出现以下情况，本合同可解除：

（1）双方协商一致解除。

（2）因不可抗力导致合同无法履行。

（3）一方严重违约，导致合同目的无法实现。

12.1本合同未尽事宜，双方可另行协商签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

12.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________

乙方（盖章）：__________

2026年__________月__________日

一、特殊应用场景及条款说明修正

1.场景一：未成年患者智齿拔除手术

-应用场合：患者为16周岁以下未成年人，需由监护人代为签署同意书

-条款说明及修正：

-在原合同合同当事人部分增加1.3条款：

1.3监护人：姓名：__________，性别：__________，身份证号码：__________，与甲方关系：__________，联系电话：__________

-在原合同手术风险及告知部分增加4.2补充条款