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流动人口健康管理服务合同

甲方（服务提供方）：__________（医疗机构/社区卫生服务中心名称）

地址：__________

联系人：__________公开联系电话：__________

乙方（服务接受方）：__________（姓名）

性别：__________户籍地：__________省__________市__________县（区）

现居住地：__________省__________市__________县（区）__________街道（乡镇）__________社区（村）

一、服务内容

1.健康档案建立与动态管理

（1）甲方为乙方建立电子健康档案，包含基本信息（姓名、性别、户籍地、现居住地等）、既往病史、婚育史、疫苗接种史、慢性病患病情况等；

（2）乙方现居住地、联系方式变更的，应在3个工作日内书面或口头告知甲方，甲方及时更新档案信息；

（3）健康档案保存期限符合国家规定，乙方可凭有效身份证件查询本人档案。

2.国家基本公共卫生服务项目（免费）

（1）孕产妇健康管理：为符合条件的乙方（孕产妇）提供早孕建册、产前检查、产后访视、产后42天健康检查等；

（2）0-6岁儿童健康管理：为乙方子女（0-6岁流动人口儿童）提供新生儿访视、儿童健康体检、生长发育监测等；

（3）老年人健康管理：为乙方中65周岁及以上人员提供每年1次免费体检（体格检查、辅助检查等）、健康指导；

（4）慢性病管理：为乙方中高血压、2型糖尿病患者提供每年至少4次随访、1次免费体检、用药指导；

（5）传染病预防：为乙方提供传染病咨询，协助报告传染病相关情况；

（6）中医药健康管理：为乙方中老年人、儿童提供中医药养生指导。

3.收费服务项目（自愿选择）

（1）二类疫苗接种：如流感、水痘疫苗等，费用按当地物价部门核定标准收取；

（2）自费体检：超出免费项目的体检，费用按甲方公示价格收取；

（3）专项咨询：如生殖健康、职业病预防等，费用按甲方公示标准收取；

（4）其他收费服务：需乙方书面确认后提供，明码标价。

4.转诊与档案转移

（1）乙方需上级诊疗的，甲方协助开具转诊证明并对接上级医院；

（2）乙方流动至其他地区时，甲方在收到书面申请后5个工作日内，协助转移健康档案至迁入地卫生机构（需迁入地确认接收）。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

（1）要求乙方提供真实、准确的健康信息及联系方式；

（2）对拒不配合提供真实信息、多次无故不参加随访的乙方，可暂停部分收费服务；

（3）按规定收取收费项目费用。

2.义务

（1）不得推诿符合条件的流动人口，严格提供免费公共卫生服务；

（2）保护乙方健康信息隐私，不得泄露、篡改、毁损档案，不得用于服务外用途；

（3）收费项目明码标价，出具正规票据，不得强制乙方接受；

（4）3个工作日内回应乙方咨询与投诉。

（二）乙方权利与义务

1.权利

（1）免费享受国家规定的公共卫生服务；

（2）查询本人健康档案；

（3）对服务不满意的，向甲方或当地卫生健康主管部门投诉；

（4）自愿选择是否接受收费服务。

2.义务

（1）提供真实健康信息，变更及时告知；

（2）配合随访、体检等服务；

（3）按时支付收费项目费用；

（4）离开服务区域时告知甲方以便转移档案。

三、费用及支付

1.免费项目：本合同第二条第2项所列服务，甲方不得收费；

2.收费项目：费用按当地物价及甲方公示标准，乙方当场以现金或电子支付，甲方出具正规票据。

四、服务期限

1.自双方签字（盖章）之日起至乙方离开本服务区域之日止；

2.乙方流动至其他地区的，合同自动终止，甲方协助转移档案；

3.服务期满前30日，双方可协商续签。

五、违约责任

1.甲方违约

（1）未提供免费服务的，限期整改，造成损失的承担赔偿；

（2）泄露隐私的，按《个人信息保护法》《基本医疗卫生与健康促进法》承担责任；

（3）强制收费的，退还费用并接受主管部门处罚。

2.乙方违约

（1）提供虚假信息导致服务错误的，自行承担后果；

（2）拖欠费用的，暂停后续收费服务直至结清；

（3）泄露甲方服务信息造成损失的，承担赔偿。

六、争议解决

1.协商不成的，可向甲方所在地卫生健康主管部门申请调解，或向人民法院提起诉讼。

七、其他

1.未尽事宜按国家及地方法规执行；

2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力；

3.《流动人口健康管理服务项目清单（免费/收费）》作为附件，经乙方确认后生效。

甲方（盖章）：__________

负责人（签字）：__________

日期：__________年__________月__________日

乙方（签字）：__________

日期：__________年__________月__________日

附件：《流动人口健康管理服务项目清单（免费/收费