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宠物医疗紧急救助协议（2025突发疾病）

甲方（服务提供方）：_________________________（医院全称、地址、联系方式、执业资质编号）

法定代表人/负责人：_________________________

统一社会信用代码/登记号：_________________________

乙方（服务接受方/宠物主人）：_________________________（姓名/名称）

身份证号/统一社会信用代码：_________________________

联系地址：_________________________

联系电话：_________________________

与宠物关系：_________________________

丙方（如适用，例如保险方）：_________________________（保险公司全称）

联系地址：_________________________

联系方式：_________________________

鉴于乙方之宠物需要紧急医疗救助，甲方同意为该宠物提供紧急医疗服务，乙方同意遵守本协议约定。基于平等、自愿原则，三方（如涉及丙方）经友好协商，达成协议如下：

第一条宠物信息

乙方所拥有/负责的宠物信息如下：

物种：_________________________

品种：_________________________

姓名（如有）：_________________________

性别：_________________________

年龄：_________________________

体重：_________________________

颜色与标记：_________________________

免疫情况：疫苗记录为_________________________，驱虫记录为_________________________

既往病史及特殊注意事项：_________________________

本协议生效前，该宠物未表现出明显疾病症状。

第二条服务内容与范围

1.甲方同意在接到乙方请求或根据现场情况判断，为该宠物提供以下紧急医疗救助服务：

(1)基础生命支持与评估，包括但不限于生命体征监测（体温、心率、呼吸、血压）、心电图、血氧饱和度等；

(2)急诊临床检查，包括但不限于血液生化分析、血液细胞分析、尿液分析、粪便分析、影像学检查（X光、B超等）；

(3)紧急治疗措施，包括但不限于液体疗法（输液、输血）、药物注射或内服、止血、心肺复苏、抗感染、心肺支持等；

(4)必要的住院观察、监护及护理；

(5)根据病情需要，进行必要的紧急手术或操作。

2.甲方有权根据宠物病情变化，调整治疗方案和服务项目。

3.本协议约定的服务内容不含但不限于：_________________________（例如：高端康复治疗、特殊进口药品、宠物心理疏导等，根据实际情况填写）。

第三条费用承担与支付方式

1.收费标准：甲方按照国家及地方相关法律法规规定以及医院公示的标准进行收费。费用项目包括但不限于检查费、药品费、治疗费、住院费、床位费、麻醉费、手术费、实验室检测费等。

2.预付费/押金：乙方应在本协议生效前/就诊时向甲方支付人民币_________________________元作为预付费/医疗押金。该款项用于覆盖乙方宠物在本协议项下可能产生的紧急医疗费用。

3.费用结算：

(1)若医疗费用总额不超过预付费/押金金额，则该预付费/押金在宠物治疗结束、费用结清后全额或按实际结算金额扣除后返还乙方。

(2)若医疗费用总额超出预付费/押金金额，乙方应在收到甲方开具的详细费用清单及发票后____日内，补足超出部分费用。具体补足金额为人民币_________________________元。

(3)甲方将根据乙方要求，提供符合宠物医疗保险理赔要求的医疗费用单据。

4.支付方式：乙方应通过现金、银行卡、微信或支付宝等方式支付医疗费用及预付费/押金。甲方收款后应提供相应收据或发票。

5.保险理赔：若乙方已为该宠物投保宠物医疗保险，在支付医疗费用后，乙方有权凭甲方提供的有效医疗费用单据，按照所投保保险合同的约定向丙方申请理赔。甲方应积极配合乙方办理理赔事宜，提供必要的文件支持。

第四条双方权利与义务

甲方的权利与义务：

(1)享有按照医疗规范和诊疗常规为乙方宠物提供紧急医疗服务的权利。

(2)有义务对乙方宠物进行及时、必要的紧急诊断和治疗。

(3)有义务向乙方清晰告知宠物病情诊断、拟采取的治疗方案、大致费用以及可能存在的风险和预后情况。