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区医保局社会监督员会议发言提纲

区医保局社会监督员会议发言提纲

尊敬的各位领导、各位社会监督员：

大家好！

今天，我们齐聚一堂，共同探讨医保基金监管与社会监督工作。作为一名医保社会监督员，我深感责任重大，使命光荣。医保基金是人民群众的“救命钱”，守护好这份钱款，不仅是我们的职责所在，更是对人民群众健康福祉的保障。在座的各位监督员来自不同行业、不同领域，大家以高度的责任感和使命感，积极参与医保监督工作，为医保事业的发展贡献了宝贵的力量。借此机会，我想结合自身的工作经验和观察，就医保监督工作的一些问题谈几点体会，希望能为大家提供一些参考，共同推动医保监督工作迈上新台阶。

###一、当前医保监督工作面临的形势与挑战

近年来，国家高度重视医保基金监管工作，出台了一系列政策措施，不断完善监管体系，严厉打击欺诈骗保行为，取得了显著成效。但是，我们也必须清醒地认识到，医保基金监管工作仍然面临着不少挑战和问题。

####（一）欺诈骗保行为仍然时有发生，手段更加隐蔽多样

尽管医保部门加大了监管力度，但欺诈骗保行为并未完全杜绝。一些不法分子为了谋取私利，采取各种手段骗取医保基金，给医保基金安全带来了严重威胁。这些欺诈骗保行为不仅包括虚构医疗服务、伪造医疗文书等传统手段，还出现了利用新技术、新手段进行骗保的情况。例如，一些医疗机构通过过度治疗、过度检查、串换药品等方式，骗取高额医保费用；一些个人通过虚构就医事实、伪造医疗证明等手段，骗取医保待遇。这些行为不仅损害了医保基金的安全，也侵害了参保群众的利益。

####（二）医保监管法律法规体系尚需完善

当前，我国医保监管法律法规体系虽然不断完善，但仍存在一些不足之处。一方面，部分法律法规的针对性、可操作性不强，难以有效应对新型欺诈骗保行为。另一方面，法律法规的宣传力度不够，一些医疗机构和参保群众对医保政策的了解不够深入，导致无意识违规行为时有发生。此外，法律法规的执行力度也有待加强，一些违规行为由于处罚力度不够，难以形成有效震慑。

####（三）医保监管力量相对薄弱，监管资源不足

医保监管工作是一项复杂而繁重的工作，需要投入大量的人力、物力和财力。然而，目前我国医保监管力量相对薄弱，监管资源不足的问题较为突出。一方面，医保监管人员数量不足，难以满足监管工作的需求。另一方面，监管人员的专业素质和能力参差不齐，缺乏系统的专业培训，难以有效应对新型监管挑战。此外，监管技术手段相对落后，信息化水平不高，也影响了监管工作的效率和效果。

####（四）社会监督作用发挥不够充分

社会监督是医保监管的重要补充，能够有效弥补政府监管的不足。然而，目前社会监督的作用发挥还不够充分。一方面，社会监督员的队伍建设和管理还需加强，部分监督员缺乏必要的专业知识和技能，难以有效开展监督工作。另一方面，社会监督的渠道不够畅通，信息反馈机制不完善，导致一些监督意见难以得到及时处理和反馈。此外，社会监督的激励机制不够完善，一些监督员参与监督的积极性不高。

###二、加强医保监督工作的几点建议

面对医保监督工作面临的形势和挑战，我们需要采取有效措施，加强医保监管工作，切实保障医保基金的安全。以下是我提出的一些建议：

####（一）加大对欺诈骗保行为的打击力度，形成高压态势

欺诈骗保行为是医保基金安全的最大威胁，必须坚决打击，形成高压态势。首先，要加大对欺诈骗保行为的查处力度，对发现的违规行为，不论涉及金额大小，都要一查到底，严肃处理。其次，要创新监管方式，加强信息化监管，利用大数据、人工智能等技术手段，提高监管的精准性和有效性。例如，可以利用大数据技术，对医疗机构的费用支出进行监测，及时发现异常情况。此外，要加强部门协作，建立联合监管机制，形成监管合力。例如，可以联合公安、司法等部门，对涉嫌犯罪的欺诈骗保行为，依法移送司法机关处理。

####（二）完善医保监管法律法规体系，提高法律法规的针对性和可操作性

完善的法律法规是做好医保监管工作的基础。首先，要加快完善医保监管法律法规，针对新型欺诈骗保行为，及时出台相关法律法规，填补监管空白。其次，要提高法律法规的可操作性，对一些模糊的规定，要进行细化，明确监管标准。此外，要加强法律法规的宣传力度，通过多种渠道，向医疗机构和参保群众宣传医保政策，提高他们的法律意识。例如，可以通过电视、广播、网络等媒体，开展医保政策宣传；可以组织医保政策培训，提高医疗机构和参保群众对医保政策的了解。

####（三）加强医保监管队伍建设，提高监管人员的专业素质和能力

医保监管工作需要一支专业化、高素质的监管队伍。首先，要加大医保监管人员的招聘力度，充实监管队伍。其次，要加强医保监管人员的培训，提高他们的专业素质和能力。例如，可以组织医保监管人员参加专业培训，学习医保政策、法律法规、监管技巧等知识；可以