医院感染预防管理程序手册.docxVIP

医院感染预防管理程序手册

前言

医院感染是医疗服务过程中面临的重要挑战之一，直接关系到患者安全、医疗质量及医务人员的职业健康。为规范医院感染预防与控制（以下简称“感控”）工作，降低医院感染发生风险，保障医疗安全，特制定本手册。本手册依据国家相关法律法规、标准及规范，并结合本院实际情况编制，旨在为全院各级各类人员提供一套系统、科学、可操作的医院感染预防与控制工作指引。

本手册适用于医院所有科室及全体工作人员，包括医护人员、行政管理人员、后勤保障人员、进修实习人员及其他在院工作的相关人员。所有人员均应认真学习、严格遵守，并在实际工作中贯彻执行。本手册将根据国家政策、标准更新及医院发展情况定期修订，确保其持续适用性和有效性。

第一章总则

1.1目的

规范医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，保障患者、医务人员及其他在院人员的身体健康和生命安全，提高医疗服务质量。

1.2定义

医院感染：指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医务人员在医院内获得的感染也属医院感染。

1.3工作方针

医院感染预防与控制工作坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，实行“医院统一领导、科室具体负责、人人参与”的管理机制。

1.4适用范围

本手册适用于本院所有医疗、护理、检验、药剂、后勤、行政等部门以及所有在院从事医疗、护理、技术、管理、保障等活动的人员。

第二章组织管理与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染管理工作的最高决策和指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药学、后勤等相关部门负责人及临床科室专家。其主要职责包括：审定医院感控规划、制度和标准；协调解决感控工作中的重大问题；监督检查感控工作落实情况等。

2.2医院感染管理部门

医院感染管理部门（如院感科）是具体负责医院感染预防与控制日常管理和技术指导工作的职能部门。其主要职责包括：拟定感控制度和操作规程；开展全院感控监测、培训、咨询与指导；对医院感染暴发事件进行调查与处置；监督检查各项感控措施的落实等。

2.3临床科室感控小组

各临床科室应成立感控小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师和护士。其主要职责包括：组织本科室人员学习感控制度和知识；落实各项感控措施；开展本科室医院感染监测与报告；及时发现和上报医院感染疑似暴发事件等。

2.4医务人员职责

全体医务人员是医院感染预防与控制的直接执行者，应严格遵守感控制度和操作规程，掌握并正确实施手卫生、个人防护、消毒隔离等基本技能，积极参与医院感染监测与报告，发现问题及时上报。

第三章医院感染预防与控制基本措施

3.1手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。所有医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者周围环境后等情况下，均应严格按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。医院应在诊疗区域内设置充足、便捷的手卫生设施，并定期对医务人员手卫生依从性进行监测与反馈。

3.2个人防护用品的选择与使用

医务人员应根据诊疗操作的风险评估，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、防护服、护目镜/防护面屏、手套等。在进行可能产生气溶胶的操作时，应采取更高级别的防护措施。个人防护用品应符合国家标准，并在使用后按照规定正确处置。

3.3环境清洁与消毒

医院环境表面应保持清洁干燥，对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、听诊器等）应进行重点清洁与消毒。清洁与消毒应遵循先清洁后消毒的原则，根据污染程度和风险等级选择合适的消毒剂和消毒方法。清洁工具应分区使用，避免交叉污染。

3.4医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运和处置应严格按照国家及地方相关规定执行。医疗废物应置于专用容器内，并有明显标识。不同类别医疗废物应分开存放，避免混放。转运过程中应防止泄漏和流失，确保安全。

3.5抗菌药物合理使用

严格执行抗菌药物临床应用管理办法，遵循“能口服不肌注，能肌注不静脉给药”的原则，根据细菌培养和药敏试验结果合理选用抗菌药物，严格控制预防性使用和联合使用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。

3.6多重耐药菌感染预防与控制

针对多重耐药菌感染或定植患者，应采取有效的隔离措施，如单间隔离或同类患者集中隔离，并在病历夹、床头卡等位置放置醒目的隔离标识。医务人员在接触此类患者时，应严格执行手卫生和个人防护措施，加强环境清洁与消毒，避免交叉感染。

3.7安全注射

严格执行安全注射操作规范，做到“一人一针一管一用一消毒”。使用后的针头应立即放入符合标准的锐器盒内，严禁回套针帽、徒手掰断针头。加强对注射环节的管理，预防注射相关感