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门诊中医特色辨证诊疗服务协议

甲方（中医医疗机构）：XX中医门诊部有限公司

地址：XX市XX区XX路XX号

统一社会信用代码：XXXX

医疗机构执业许可证号：XXXX

法定代表人：XXX

乙方（患者）：XXX

性别：X

年龄：XX岁

鉴于甲方是具备合法资质的中医医疗机构，乙方因自身健康需求自愿接受甲方提供的中医特色辨证诊疗服务，双方经平等协商，达成如下协议：

一、服务内容

1.核心服务：甲方为乙方提供中医特色辨证诊疗，包括：

-中医四诊（望、闻、问、切）及辨证分型分析；

-个体化诊疗方案制定（可选项目：中药汤剂/膏方/丸剂调配、毫针/艾灸/电针、成人/小儿推拿、穴位贴敷/拔罐/刮痧等）；

-诊疗记录留存（含辨证结果、操作/用药明细、调护建议）；

-必要随访指导（用药注意事项、生活方式干预建议）。

2.服务周期：单次诊疗为即时服务；若乙方选择疗程服务，双方另行约定周期及项目清单。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利：

-按公示标准收取服务费用；

-要求乙方如实提供诊疗所需的病史、过敏史等信息；

-对乙方违反门诊规定、不配合诊疗的行为，有权暂停/终止服务；

-追讨乙方拖欠的服务费用。

2.义务：

-确保诊疗人员具备相应执业资格，医疗机构资质合法有效；

-服务前如实告知乙方服务内容、收费、潜在风险及注意事项；

-严格遵循中医诊疗规范操作，保障服务安全；

-妥善保管乙方诊疗记录及个人信息，不得泄露、篡改；

-服务中出现异常情况（如过敏、晕针），立即采取处置措施并告知乙方。

（二）乙方权利与义务

1.权利：

-了解服务细节、收费标准、风险及预期效果；

-自主选择服务项目及诊疗医师；

-要求甲方保护个人信息及诊疗隐私；

-对服务质量提出异议并反馈。

2.义务：

-如实提供完整病史（既往/现病史、过敏史、用药史、家族病史等），不得隐瞒虚假信息；

-配合诊疗操作，遵守门诊规章制度；

-按时足额支付服务费用；

-服务中出现不适立即告知医师，不得擅自更改用药/操作方案；

-遵循甲方给出的生活调护建议。

三、费用及支付

1.收费标准：严格执行国家及地方物价部门核准的公示价格，乙方可在门诊公示栏查阅确认。

2.支付方式：现金、电子支付（微信/支付宝），单次服务即时结清；疗程服务可分期支付（首次不低于总费用30%）。

3.退费规则：

-未使用服务项目：凭有效凭证3个工作日内退费（扣除已产生的材料/人工成本，按公示标准执行）；

-已使用项目：不予退费；

-甲方原因导致服务中断：全额退还未使用费用，并承担相应责任。

四、隐私保护

1.甲方遵守《个人信息保护法》《医疗机构管理条例》，对乙方姓名、病史、诊疗记录等信息严格保密。

2.未经乙方书面同意，甲方不得向第三方泄露信息；仅在法律规定、公共利益需要或乙方授权时可披露。

3.甲方使用乙方信息仅限诊疗目的，不得用于其他用途。

五、风险告知及责任承担

1.潜在风险（甲方已充分告知）：

-中药：轻微胃肠道不适，极少数过敏（皮疹、瘙痒）；

-针灸：局部轻微出血、酸胀感，皮下血肿（可自行吸收），极少数晕针；

-推拿：局部肌肉酸痛（可缓解），孕妇、骨折、皮肤破损者禁用；

-贴敷：局部皮肤发红、瘙痒（可消退），过敏者禁用；

-个体差异：诊疗效果存在波动，无法保证100%治愈。

2.责任划分：

-甲方违规操作/未履行告知义务导致损害：承担赔偿责任；

-乙方隐瞒病史/不配合诊疗导致损害：自行承担；

-不可抗力（疫情、自然灾害等）导致服务中断：双方互不担责，甲方退还未使用费用。

六、违约责任

1.甲方服务质量问题：乙方有权要求整改、退费，造成损害的承担赔偿；

2.乙方拖欠费用：甲方暂停服务，逾期7日终止服务并追讨全款；

3.甲方泄露隐私：乙方有权要求停止侵害、赔礼道歉，造成损失的承担赔偿；

4.任何一方违约造成对方损失：承担相应赔偿责任。

七、争议解决

1.协商优先：双方先友好协商解决争议；

2.诉讼解决：协商不成的，向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他

1.本协议自双方签字（甲方盖章、乙方签字）之日起生效；

2.一式两份，甲乙各执一份，具有同等效力；

3.未尽事宜另行签订补充协议，与本协议一致；

4.乙方确认已阅读并理解本协议全部内容，自愿接受约束。

甲方（盖章）：XX中医门诊部有限公司

法定代表人/授权代表（签字）：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

乙方（签字）：XXX

日期：XXXX年XX月XX日