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2026年家庭医生签约服务提质计划

一、服务内容精准化升级：构建全周期健康管理服务体系

针对不同人群健康需求差异，2026年家庭医生签约服务将以“分类施策、个性定制”为原则，重构服务包内容，从“基础覆盖”向“深度干预”转型，重点强化对重点人群的全周期健康管理能力。

（一）重点人群服务包优化

1.老年人群体：聚焦慢性病管理、功能维护与失能预防，升级“银龄健康包”。服务内容包括：①年度全项健康体检（新增骨密度检测、认知功能筛查）；②每季度1次面对面随访（增加用药安全性评估，建立“个人用药清单”并动态更新）；③中医体质辨识与干预（提供艾灸、穴位按摩等居家适用技术指导）；④跌倒风险评估（根据结果配置防滑设备、平衡训练方案）；⑤适老化健康环境改造建议（联合社区物业提供照明、扶手等改造支持）。

2.慢性病患者：以“控指标、降风险”为核心，推出“慢病精准管理包”。针对高血压患者，增加动态血压监测（每季度1次24小时监测）、靶器官损害筛查（每年1次心脏超声、眼底检查）；针对糖尿病患者，提供动态血糖监测（每半年1次连续72小时监测）、周围神经病变筛查（使用音叉振动觉测试）；所有慢病患者同步建立“健康行为日志”，家庭医生团队每周通过APP远程分析日志数据，调整饮食、运动干预方案。

3.儿童及孕产妇：围绕生长发育与妊娠安全，完善“生命早期护航包”。0-6岁儿童服务新增：①智能生长发育评估（使用国家儿童医学中心开发的AI评估系统，每月生成发育曲线图）；②过敏风险预警（通过IgE检测结合家庭过敏史，制定辅食添加方案）；③视力健康管理（每季度1次屈光度筛查，建立眼健康档案）。孕产妇服务强化：①孕早期心理评估（使用PHQ-9量表筛查抑郁倾向）；②妊娠并发症预警（通过血红蛋白、尿蛋白等指标动态监测，提前干预子痫前期风险）；③产后42天延伸服务（增加盆底功能评估与康复训练指导）。

（二）全人群基础服务强化

在保留原有健康档案管理、健康教育等服务的基础上，新增“健康风险预警”与“应急支持”模块。所有签约居民可享受：①年度健康风险评估（通过问卷+生物指标检测，生成心血管疾病、癌症等8类重大疾病10年风险预测报告）；②急救技能培训（每半年1次社区集中培训，内容涵盖心肺复苏、止血包扎）；③24小时健康咨询热线（由签约团队轮值，非工作时间转接医院急诊联络人）；④特殊时期保障（如冬季流感季提前发放预防中药方，高温季推送防暑降温指南）。

二、服务能力专业化提升：打造“强基赋能”培养体系

家庭医生服务质量的核心在于团队专业能力，2026年将通过“分层培训、实战淬炼、科技赋能”三维路径，推动服务能力从“基础诊疗”向“综合健康管理”跃升。

（一）分层分类培训机制

建立“初级-中级-高级”阶梯式培训体系，覆盖新任医生、骨干医生、团队长三类对象。新任医生侧重“基础技能夯实”：通过3个月脱产培训（理论+社区跟岗），掌握全科诊疗规范、居民沟通技巧、电子健康档案操作等核心技能；骨干医生聚焦“专科能力拓展”：每季度参加“慢病管理”“老年医学”等专科进修班（由三甲医院专家授课），每年完成20例复杂病例管理实践；团队长强化“管理与协调能力”：参与“家庭医生团队运营”“医防融合策略”等专题培训，学习资源整合、团队分工、居民需求响应等管理工具。

（二）实战能力淬炼平台

依托“医联体-社区-家庭”三级实践网络，构建“案例研讨+跟岗学习+应急演练”实战体系。每月开展“疑难病例讨论会”，邀请上级医院专科医生线上会诊，总结形成《常见问题处置手册》；每半年组织骨干医生到二级以上医院跟岗1周，重点学习急诊处理、多学科协作等技能；每季度开展“突发健康事件演练”（如独居老人突发心梗、社区传染病暴发），检验团队快速响应、资源调配、居民安抚能力。

（三）数字化工具赋能

以“智慧健康管家”平台为核心，升级信息化支撑能力。平台新增功能包括：①智能随访模块（自动生成随访计划，根据居民健康数据触发预警提示）；②AI辅助诊断系统（集成8000+病例数据库，支持症状-疾病-处置建议的快速匹配）；③健康数据可视化看板（居民可通过小程序查看自身健康指标趋势，家庭医生团队可实时监控签约人群整体健康风险分布）；④远程监测设备对接（支持血压计、血糖仪、心电图机等设备数据自动上传，异常值即时推送提醒）。

三、服务模式人性化创新：构建“触手可及”的健康服务网络

针对居民“看病难、管病烦”的痛点，2026年将推动服务模式从“被动响应”向“主动服务”转变，通过“上门+线上+联合”多场景覆盖，让健康管理更有温度、更有效率。

（一）主动健康管理模式

建立“重点人群分级随访”机制，根据健康风险等级实施差异化服务。对失能老人、终末期患者等“红色风险”人群，每