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乳腺癌临床治疗指南2024版

引言

乳腺癌作为全球女性最常见的恶性肿瘤之一，其治疗策略始终处于不断演进与优化的过程中。随着医学研究的深入、诊疗技术的革新以及循证医学证据的持续积累，临床实践对精准化、个体化治疗的要求日益提高。2024版乳腺癌临床治疗指南在既往版本的基础上，整合了近年来国际国内多中心临床试验的重要成果，旨在为临床医师提供更为科学、规范且前沿的诊疗依据，以期进一步改善患者预后，提升生活质量。本指南强调以患者为中心，结合肿瘤生物学特征、临床病理分期及患者自身状况，制定最优综合治疗方案。

一、治疗策略的优化与创新

（一）手术治疗：追求功能与根治的平衡

手术治疗仍是早期乳腺癌的主要根治手段，但理念已从“最大可耐受”向“最小有效干预”转变。

保乳手术的适应症进一步拓宽，对于部分肿瘤体积较大但经新辅助治疗后明显退缩的患者，在严格评估肿瘤边界和美容效果后，保乳手术成为可能。前哨淋巴结活检技术的普及显著降低了腋窝淋巴结清扫带来的上肢淋巴水肿等并发症风险，其适用人群也更为明确，对于临床腋窝阴性的患者，前哨淋巴结活检阴性者可安全豁免腋窝清扫。

乳房重建技术的进步为患者提供了更多选择，包括即刻重建与延迟重建，自体组织重建与假体植入重建等，应在多学科团队协作下，充分尊重患者意愿，个体化选择重建方式，以达到最佳的外形与功能恢复。

（二）放射治疗：精准与高效并重

放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位愈发重要，其技术不断向精准化、个体化迈进。

术后辅助放疗的适应症判断更加精细，不仅依据肿瘤大小、淋巴结状态，还会结合患者年龄、激素受体状态等多种因素进行综合评估。对于部分低危早期保乳患者，缩短疗程的大分割放疗方案因其疗效相当且副作用可控，获得了更广泛的推荐。

在局部晚期乳腺癌中，新辅助放化疗后放疗的时机与范围选择，以及转移性乳腺癌的姑息性放疗，均强调基于患者具体情况进行个体化决策，以达到控制局部病灶、缓解症状、提高生活质量的目的。质子治疗等先进放疗技术在特定患者中的应用潜力也在探索中，其对正常组织的保护作用值得关注。

（三）系统性治疗：靶向与免疫的时代浪潮

系统性治疗是乳腺癌综合治疗的核心组成部分，近年来在药物研发和治疗策略上取得了突破性进展。

1.内分泌治疗：延长获益，克服耐药

对于激素受体阳性乳腺癌患者，内分泌治疗的基石地位稳固。芳香化酶抑制剂（AI）、选择性雌激素受体调节剂（SERM）及选择性雌激素受体下调剂（SERD）的合理应用仍是重点。对于绝经前患者，卵巢功能抑制联合AI或SERMs的策略得到进一步肯定。

针对内分泌治疗耐药机制的研究持续深入，新型SERD类药物的研发和应用，以及CDK4/6抑制剂等联合方案的优化，显著延长了晚期患者的无进展生存期。对于早期高危患者，辅助内分泌治疗的疗程及强化策略仍在探索，以期进一步降低复发风险。

2.靶向治疗：精准打击，拓展疆域

抗HER2靶向治疗领域持续涌现新的突破。曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等经典药物的长期疗效和安全性得到进一步验证，并在早期患者辅助治疗和晚期患者一线治疗中占据核心地位。新型抗HER2药物，如抗体偶联药物（ADC），以其独特的作用机制，在HER2阳性乳腺癌，尤其是晚期或耐药患者中展现出卓越的疗效，部分药物已被推荐用于特定人群的一线或后线治疗。

除HER2靶点外，针对BRCA基因突变的PARP抑制剂在HER2阴性、伴有BRCA突变的晚期乳腺癌患者中，无论是单药还是联合应用，均显示出显著的临床获益。其他潜在治疗靶点，如PI3K/AKT/mTOR通路、FGFR等，相关药物的临床试验也在积极进行中，为更多患者带来希望。

3.免疫治疗：探索前行，曙光初现

免疫检查点抑制剂在乳腺癌治疗中的探索取得了一定进展。目前，免疫治疗主要在三阴性乳腺癌（TNBC）中进行了较多尝试。对于PD-L1阳性的晚期TNBC患者，免疫检查点抑制剂联合化疗已被证实可改善无进展生存期和总生存期，成为该部分患者的重要治疗选择之一。

然而，免疫治疗在乳腺癌中的整体响应率仍有待提高，如何筛选优势人群、优化联合治疗方案、克服免疫耐药等问题，是当前研究的热点方向。新型免疫治疗药物及联合策略的临床试验正在不断开展，以期进一步拓展其应用前景。

4.化疗：优化方案，减少负担

尽管靶向和免疫治疗发展迅速，化疗在乳腺癌治疗中仍具有不可替代的作用。在早期乳腺癌辅助治疗中，基于患者复发风险的个体化化疗方案选择至关重要，旨在保证疗效的同时，最大限度减少不良反应。

对于晚期乳腺癌患者，化疗仍是控制疾病、缓解症状的重要手段。新型化疗药物的研发，以及对现有药物剂量密集方案、维持治疗策略的优化，为患者带来了更多获益。同时，对化疗相关不良反应的预防和管理也日益受到重视，以提高患者的耐受性和生活质量。

二、全程管理与个体化治疗的强化

（一）多学科团队协作（MD