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社区居家养老服务内容

第一章服务定位与总体目标

1.1服务定位

社区居家养老服务以“原居安老”为核心，把机构专业力量嵌入社区毛细血管，让80岁以上高龄、失能、失智、术后康复、独居、孤寡、计划生育特殊家庭等七类老年人在自己熟悉的环境中获得连续、综合、可负担的照护。服务半径≤步行15分钟，响应时间≤30分钟，服务可及率≥95%。

1.2总体目标

2025年底前，建成“街道—社区—小区—家庭”四级服务网络，实现“小事不出小区、大事不出街道、急事一键响应”。具体指标：

①能力评估覆盖率100%，评估结果与医保、长期护理险、残联补贴、民政救助等系统实时共享；

②居家安全改造完成率100%，改造后一年内意外跌倒发生率下降≥30%；

③重度失能老人家庭照护者培训率100%，培训后照护者抑郁评分（PHQ-9）下降≥20%；

④社区嵌入式托老床位每千名老年人≥40张，入住率≥80%，平均入住时长≤45天，实现“短托转居家”；

⑤政府购买服务资金绩效评价等级A及以上≥90%，群众满意度≥92%。

第二章服务对象精准识别与分级

2.1识别路径

①数据初筛：公安户籍、医保住院、残联办证、计生特殊家庭、社保养老金发放等五类数据每月自动碰撞，生成“高风险名单”；

②上门初评：由街道社工、护理站护士、家庭医生三人小组48小时内完成入户，使用《老年人能力评估规范》（GB/T42195-2022）+“居家25风险清单”双表同步打分；

③分级结论：能力等级0-2级纳入社区一般服务；3-4级纳入重点服务；5-6级纳入专案管理，同步激活长期护理险。

2.2动态管理

每季度复评一次，出现“住院、跌倒、家属重大变故”任一事件触发即时复评；系统设置“红黄蓝”三色标签，红色对象每周电话询访、每月上门。

第三章服务内容与标准

3.1生活照料

①晨晚间护理：洗脸、刷牙、梳头、剃须、义齿清洁、更换纸尿裤、会阴擦洗，全程20-30分钟，使用一次性护理垫+无醇湿巾，防止交叉感染；

②助餐：中央厨房+社区食堂+上门送餐三线并行，糖尿病、低钠、吞咽障碍等6种治疗餐统一由临床营养师配方，每份热量误差≤50kcal，蛋白质供能比15-20%；

③助浴：移动折叠浴缸+恒温热水器+浴床三件套，42℃水温，10分钟内完成洗头+全身擦洗，浴前测血压、血氧，浴后30分钟再测一次，出现SBP180或SpO290立刻停止并转诊；

④室内清洁：采用“分区、分巾、分桶”三色抹布系统，厨房蓝色、卫生间黄色、卧室客厅粉色，避免交叉；清洁后ATP荧光检测仪读数200RLU为合格。

3.2医疗护理

①家庭医生签约：老年人签约率100%，建立“一人一档”电子健康档案，血压、血糖、血脂、尿酸、B超、心电图六类数据每年更新≥2次；

②慢病管理：高血压、糖尿病、COPD、心衰、帕金森五类慢病纳入标准化路径，采用“三色血压贴”+“二维码血糖卡”，数据实时上传市慢病平台，异常值30分钟内短信提醒家庭医生；

③家庭病床：符合医保准入的36类病种可建床，护士每周≥3次、医生每周≥1次上门，留置导尿、压疮换药、PICC维护、腹透换液等12项操作按《江苏省家庭病床服务规范》执行；

④安宁疗护：与市肿瘤医院、社区卫生服务中心共建“居家安宁联合病房”，疼痛评分≥4分24小时内完成吗啡滴定，家属哀伤辅导至少3次，去世后7天内完成遗体照护+殡葬对接。

3.3康复保健

①运动处方：由康复医师使用SPPB量表评估，0-6分给予“床上踩车+坐站训练”，7-9分给予“弹力带抗阻+平衡垫”，≥10分给予“太极八式+健步走”，每周≥3次，每次≥30分钟；

②中医理疗：艾灸、耳穴、拔罐、穴位贴敷四项纳入医保，中风后肩痛采用“肩三针”+“火针”联合方案，10次一疗程，VAS评分平均下降≥3分；

③认知训练：对MoCA26分者使用“多奈哌齐+音乐疗法+拼图+超市购物任务”四联干预，每周2次，12周后MoCA提升≥2分。

3.4精神慰藉

①每日“早安电话”：AI语音机器人08:00自动拨打，识别不出声30秒转人工干预；

②独居老人“照片日记”：社工每周上门拍摄5张生活照，当晚上传微信小程序，家属可实时点赞评论；

③哀伤辅导：使用“老年人哀伤量表”筛查≥8分者，由心理咨询师进行“生命回顾+意义疗法”，6次一对一，结束后HADS焦虑/抑郁子量表得分下降≥30%。

3.5安全守护

①居家改造：地面防滑、夜灯感应、U型上翻扶手、燃气报警、跌倒监测雷达、智能水表六件套打包价2800元，市区两级财政补贴80%，个人自付20%；

②紧急呼