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2026年护理部质量监督计划

2026年护理部质量监督工作以“患者安全为核心、质量提升为根本、持续改进为路径”为指导思想，聚焦护理服务全流程、全环节的精准管控，通过构建“标准化-动态化-协同化”质量监督体系，推动护理质量从“合规性管理”向“卓越性管理”转型，切实提升患者就医体验与护理服务效能。结合医院年度发展规划、等级医院评审标准及护理学科发展趋势，制定本质量监督计划如下：

一、总体目标与量化指标

（一）核心目标：实现护理质量“三升两降”——患者满意度提升至98%以上（2025年为96.5%）、护理措施落实准确率提升至99.5%（2025年为98.7%）、急危重症护理技术规范执行率100%；护理不良事件发生率下降至0.8‰以下（2025年为1.2‰）、护理文书缺陷率下降至0.3%以下（2025年为0.5%）。

（二）重点方向：以“患者安全十大目标”为基准，强化围手术期、危重症、高风险操作、特殊人群（老年、儿科、慢病终末期）的质量管控；以信息化为支撑，推动质量数据实时采集、智能分析与闭环干预；以团队能力建设为基础，通过分层培训、案例复盘、模拟演练提升护士质量意识与问题解决能力。

二、重点监督领域与具体措施

（一）基础护理质量监督

1.生活照护规范性：重点监督禁食/鼻饲患者口腔护理（每日4次，含餐后清洁）、压疮高风险患者体位管理（每2小时翻身并记录皮肤状态）、失禁患者会阴部清洁（每次排泄后温水清洗+屏障膏涂抹）的落实情况。每月抽取5个护理单元，通过现场观察（覆盖早、中、晚三班）与患者/家属访谈（每单元随机访谈10人）相结合的方式，评估照护细节执行率。

2.安全防护有效性：针对跌倒/坠床高风险患者（Morse评分≥45分），监督“四色预警标识”（红/橙/黄/绿）与“个性化防护措施”（如床栏固定、防滑鞋、夜间照明）的匹配性；针对约束带使用患者，重点核查评估记录（每2小时评估一次肢体血运）、告知签字（家属/患者知情同意）及替代方案（如心理安抚、环境调整）的实施情况。每季度组织“安全防护案例复盘会”，选取3-5例典型事件，分析根因并修订《住院患者安全防护操作指南（2026版）》。

（二）危重症护理质量监督

1.监测指标精准性：针对ICU、CCU、急诊抢救室等重点科室，监督生命体征监测（如ARDS患者氧合指数每2小时记录）、有创导管护理（中心静脉导管每日评估置管部位、呼吸机管路每周更换）、液体管理（心衰患者每小时尿量监测）的规范性。引入智能监测系统，对接医院HIS系统，对异常指标（如血压≥180/110mmHg、尿量≤0.5ml/kg/h持续2小时）自动触发预警，护理部质控组4小时内跟进核查处理记录。

2.转运交接规范性：制定《危重症患者院内转运质量核查表》，涵盖转运前评估（生命体征稳定性、设备准备）、转运中监护（氧饱和度、意识状态）、转运后交接（病历、药品、管路的双人核对）3个环节15项内容。每月随机抽查10例转运案例，重点关注“转运风险评估单”与“交接记录单”的完整性，对遗漏关键信息（如特殊用药泵速、引流管类型）的科室进行专项督导。

（三）围手术期护理质量监督

1.术前准备完整性：监督术前宣教（手术方式、禁食时间、肠道准备）的个性化落实（如老年患者需家属参与宣教并签字确认）、术前核查（患者身份、手术部位、过敏史）的双人核对（护士与麻醉医生共同确认）、术前皮肤准备（清洁范围、毛发处理方式）的规范性（禁止剃毛，改用剪毛或不处理）。每季度联合外科、麻醉科开展“术前准备质量联合检查”，对宣教不到位导致患者禁食时间不足、核查遗漏过敏史等问题进行全院通报。

2.术后康复及时性：重点关注术后6小时内早期活动（如骨科患者踝泵运动、普外科患者床上翻身）、术后疼痛管理（NRS评分≥4分需启动镇痛方案）、术后并发症预防（如VTE风险评估≥4分需使用气压治疗）的执行情况。通过调取电子护理记录与患者访谈（术后24小时内），评估康复措施落实率，对延迟干预（如术后8小时未指导活动）的科室要求提交改进计划。

（四）特殊人群护理质量监督

1.老年患者护理：针对80岁以上高龄、合并3种以上基础疾病的老年患者，监督“老年综合评估”（认知、营养、跌倒风险）的全面性（入院24小时内完成）、“多药管理”（核对医嘱与自备药，标注高风险药物如抗凝药）的准确性、“环境适老化改造”（病房扶手安装、呼叫铃位置）的到位性。每半年联合老年医学科开展“老年护理质量专项检查”，形成《老年患者护理质量改进白皮书》。

2.儿科患者护理：针对12岁以下患儿，监督“静脉穿刺成功率”（1岁以下首次穿刺成功率≥90%）、“用药剂量核对”（双人核对体重计算剂量）、“心理安抚措施”（游戏疗法、家长陪伴）的有效性。每月抽取儿科、新生儿科护理记录，重点核查“