医疗机构病历书写规范及案例.docxVIP

医疗机构病历书写规范及案例

引言

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，既是临床诊疗行为的全程记录，也是医疗质量评价、医学科研教学、医保费用审核及医疗纠纷处理的核心依据。规范的病历书写不仅能确保医疗信息的准确性与连续性，更能通过标准化的记录语言减少诊疗误差，保障患者安全。本文将围绕病历书写的核心规范要求、常见问题与典型案例，以及提升书写质量的实践路径展开论述，为医务人员提供可参考的经验借鉴。

一、病历书写的核心规范要求

病历书写规范是医疗行业的”通用语言”，其核心在于通过统一的标准确保信息传递的准确性与完整性。从内容到格式，从时效性到真实性，每一项要求都紧密关联着医疗质量与患者权益。

（一）基本要求：及时性、真实性与完整性

病历书写的首要原则是”及时”。门（急）诊病历应在患者就诊时即时完成，住院病历需在患者入院后24小时内完成，抢救记录则要求在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间。这种时效性要求不仅是对诊疗流程的规范，更是避免因记忆模糊导致信息失真的关键。例如，急诊患者的病情变化迅速，若未及时记录血压、意识状态等关键指标，后续治疗可能因信息缺失而延误。

“真实性”是病历的生命。病历内容必须客观反映患者的实际情况，严禁虚构、篡改或隐匿信息。医务人员需以”观察者”而非”评价者”的身份记录，如记录疼痛时应使用”患者主诉左上腹持续性钝痛”，而非”患者可能因胃炎引发疼痛”。某医院曾因医生在病历中错误记录患者”无药物过敏史”，导致患者因使用过敏药物出现严重反应，最终被判定为医疗事故，这正是违反真实性原则的典型教训。

“完整性”要求病历覆盖诊疗全过程的关键信息。以住院病历为例，需包含主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、诊疗计划等内容。任何一项遗漏都可能影响后续诊疗决策，如忽略患者的糖尿病病史，可能导致围手术期血糖控制方案偏差，增加术后感染风险。

（二）内容规范：各环节的具体记录要点

主诉是病历的”核心线索”，需用简洁语言概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，如”反复咳嗽、咳痰2周，发热1天”。常见错误包括遗漏时间（仅写”咳嗽”）或描述笼统（写”身体不舒服”），这会导致后续问诊方向不明确。

现病史是病历的”主体内容”，需详细记录疾病的发生、发展、演变及诊治经过。重点包括起病情况（诱因、时间）、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间）、伴随症状、诊疗经过（外院检查、用药及效果）、一般情况（饮食、睡眠、二便）。例如，一位腹痛患者的现病史若仅写”腹痛3小时”，而未记录”饱餐后突发、呈刀割样、向背部放射”等细节，可能掩盖急性胰腺炎的诊断线索。

体格检查需遵循”系统、全面、重点突出”的原则。既要按头颈部、胸部、腹部等顺序逐项检查，又要针对主诉进行重点记录。如针对胸痛患者，除记录心率、血压外，还需详细描述心界大小、心音性质、有无杂音等，避免因遗漏关键体征导致误诊。

（三）格式规范：术语、签名与修改规则

病历书写需使用规范的医学术语，避免口语化表达。例如，应写”血压140/90mmHg”而非”血压有点高”，写”体温38.5℃“而非”发烧了”。不规范的术语可能导致不同医务人员对病情的理解偏差，尤其在多学科会诊时，统一的术语是高效沟通的基础。

签名规则强调”责任到人”。住院病历需经上级医师审核修改并签名，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。某医院曾因实习医生书写的病历未由带教老师签名，在医疗纠纷中因无法确认责任主体而承担不利后果，这凸显了签名规范的法律意义。

修改规范要求”修改有据”。病历书写过程中若需修改，应使用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间及修改人签名，严禁刮、擦、涂等方式掩盖或去除原记录。例如，某医生将”血糖8.5mmol/L”错误写为”血糖5.8mmol/L”，正确修改应为”血糖8.5mmol/L（原写5.8mmol/L）张某某10:30”，这种修改方式既保证了原始信息可追溯，又明确了修改责任。

二、常见书写问题与典型案例分析

尽管规范明确，但实际书写中仍存在一些共性问题。通过典型案例分析，能更直观地理解规范的重要性及违规的潜在风险。

（一）内容遗漏：关键信息缺失导致诊疗偏差

某老年患者因”头晕、乏力”就诊，首诊医生在病历中仅记录”血压110/70mmHg”，未测量心率（实际为38次/分），也未追问既往是否有心脏病史（患者曾因房室传导阻滞安装起搏器）。后续检查发现患者为起搏器电池耗竭导致的心动过缓，因首诊病历遗漏关键体征和病史，延误了2小时的抢救时间。此案例反映出体格检查不全面、既往史采集不细致的问题，提示医务人员需强化”全维度信息采集”意识。

（二）表述不规范：模糊语言引发理解歧义

某急诊病历中记录”患者