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卫生院辐射安全管理制度

第一章总则

1.1目的与依据

为切实保障卫生院辐射工作人员、患者及公众的健康与安全，防止放射性污染和意外照射事件，依据《中华人民共和国放射性污染防治法》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《放射诊疗管理规定》《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）以及省级卫生健康行政部门配套细则，结合本院诊疗规模、设备配置、人员结构及场地条件，制定本制度。

1.2适用范围

本制度覆盖本院放射科、口腔CT室、体检车载DR、移动C臂手术室、核医学衰变池及放射性废物暂存间等所有使用Ⅱ类、Ⅲ类射线装置和密封源、非密封源的诊疗、科研、教学与维修活动；同时适用于外单位来院开展放射诊疗支援、设备维保、放射源运输、废物收运等临时作业。

1.3管理原则

坚持“正当化、最优化、限值化”的防护三原则；坚持“谁主管谁负责、谁操作谁负责、谁审批谁负责”的责任追溯原则；坚持“制度刚性、数字赋能、持续改进”的运行机制；坚持“人防、技防、物防、制防”四位一体的风险防控原则。

第二章组织与职责

2.1辐射安全防护领导小组

院长任组长，业务副院长任副组长，成员包括放射科主任、设备科科长、医务科、护理部、感控科、总务科、信息科及安保负责人。领导小组每季度召开一次专题会议，审议年度辐射安全目标、经费预算、重大技改、应急预案演练总结及事件调查报告。

2.2辐射防护管理办公室（简称“辐射办”）

挂靠医务科，设专职辐射防护管理员1名、兼职物理师1名、兼职化学师1名；负责许可证申报、年度评估、个人剂量监测、职业健康监护、培训考核、档案归集、设备质控、应急物资检查、整改闭环等日常事务。

2.3科室辐射安全员

放射科、口腔科、手术室、核医学相关科室各设1名辐射安全员，由中级以上职称且具备放射防护培训合格证书的技术骨干担任，负责本科室每日巡查、台账登记、异常报告、患者防护、宣教指导、废物分类、源库双人双锁等现场管理。

2.4岗位操作人员

含医师、技师、护士、维修工程师、保洁员、保安员。所有岗位须“持证上岗”，证书包括《放射工作人员证》《辐射安全与防护培训合格证》《特种设备作业人员证》（限压力容器类放射源）等；严禁无证人员独立操作射线装置或进入控制区。

第三章分类与分区管理

3.1放射工作场所分类

依据GB18871-2002，将本院场所划分为“控制区、监督区、非放射区”三级，并实行色标管理：控制区红色警示，监督区黄色提示，非放射区绿色通行。

3.2控制区管理

3.2.1屏蔽建设：新建、改建、扩建放射机房须提前编制《放射防护预评价报告》，经省级技术审查通过后方可施工；屏蔽厚度≥2mmPb当量（牙科摄片）至4mmPb当量（CT），并预留10%裕量；电缆沟、空调管道、防护门搭接处设“Z”型迷宫或铅板搭接，防止漏射。

3.2.2门禁联锁：防护门与曝光开关实现“门机联锁”，门未闭合高压无法启动；门体被意外开启即刻切断高压并触发≥90dB声光报警；夜间加班启用“双人确认”电子锁，刷卡+密码+指纹三重验证。

3.2.3通风换气：CT、DSA机房设置独立新风系统，换气次数≥6次/h，保持负压5-10Pa；核医学高活室设活性炭+高效过滤器，排放口高于屋面3m，并安装在线氡、碘监测仪。

3.3监督区管理

3.3.1划区标识：候诊走廊、操作间、设备间划为监督区，张贴“当心电离辐射”警告牌，标注剂量率≤2.5μSv/h的监测数据牌；每季度复测一次，数据异常立即启动“黄色预警”。

3.3.2患者流线：实行“单向流线”，患者入口与出口分设，避免交叉；儿童、孕妇、育龄妇女设独立等候座椅，张贴温馨提示，配备0.5mmPb防护围裙、铅围脖、铅帽各20套，每日清点消毒。

3.4非放射区管理

3.4.1距离防护：新购DR安装前，使用蒙特卡罗算法模拟50m范围公众剂量，确保边界公众年有效剂量≤0.1mSv；若超标，则增设2.5m高铅复合板围墙或调整机房布局。

3.4.2敏感目标：对邻近幼儿园、居民楼、养老院开展年度环评回访，发放调查问卷，收集投诉，必要时给予环境剂量复测并公开结果。

第四章设备与源管理

4.1设备准入

4.1.1采购流程：使用科室提出需求→设备科组织技术论证→辐射办核查豁免/许可级别→院长办公会审批→招标采购→合同明确“谁负责运输、安装、初次验收、源回收”。

4.1.2资料归档：收集产品合格证、放射防护检测报告、型式检验报告、使用维护手册、环保批文、放射源编码卡、废旧源回收承诺书，建立“一机一档”，保存至设备报废后十年。

4.2验收检测

4.2.1性能检测：由省级资质机构进行，验收项目含漏射线、剂量输出重复性、照射野与光野一致性、图像质量（低对比可分辨力、空间分辨力）、自动曝光控制精度等；