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医疗质量自查报告及整改措施（3篇）

第一篇

心血管内科医疗质量自查报告与整改措施

1科室概况与自查范围

心血管内科开放床位92张，CCU16张，2023年出院4327例，平均住院日5.8天，PCI1914例，射频消融312例。本次自查时间2024年2月1日至2月29日，覆盖门急诊、住院、介入、随访、护理、药事、设备、病案、医保结算9个环节，采用“病历全量抽检+现场追踪+数据回溯”三结合法，共抽检病历480份、现场访谈63人、追踪样本35例。

2发现的主要问题

2.1危急值管理

2023年7—12月危急值612项，其中11项未在30min内处理，最长延误142min；2例ST段抬高型心肌梗死因通报延迟导致门-球时间112min、128min，超出90min标准。

2.2平均住院日超标

DRG分组“FM11经皮冠状动脉支架植入”本院平均6.4天，区域标杆5.1天，相差1.3天；原因前三位：术前等待冠脉CT1.1天、术后复查流程冗余0.7天、患者教育反复0.5天。

2.3抗菌药物使用强度

2023年DDD为46.8，区域平均38.2；重点品种：头孢哌酮舒巴坦DDD12.4、莫西沙星9.1。

2.4病历首页填写缺陷

480份抽检中97份主要诊断编码错误，错误率20.2%；其中“急性前壁心梗”误用I21.9而非I21.0共42份，导致DRG权重下降0.18，预估年度医保损失63.4万元。

2.5患者随访失访

PCI术后12个月随访率72.4%，低于质控标准85%；失访548例中61%因电话错误、停机。

3原因分析

3.1制度层面

《危急值管理制度》未明确“双通道”复核时限；住院日考核仅罚超7天病例，对6—7天区间无干预；抗菌药物分级目录2022版未更新；病案质控与绩效脱钩。

3.2流程层面

冠脉CT预约平台与导管室系统未打通，术前检查依赖人工电话；术后复查套餐固定捆绑超声、心电图、胸片，无个体化评估；随访系统与电子病历接口故障，导出失败率18%。

3.3人员层面

2023年新入职规培医师18人，病历编码培训仅2学时；导管室护士危急值记录培训覆盖率60%；随访岗位为兼职，无KPI。

4整改目标

4.12024年6月底前门-球时间中位数≤75min，全年≤90min比例≥95%。

4.22024年12月“FM11”平均住院日≤5.3天。

4.32024年抗菌药物DDD≤38，重点品种使用量下降20%。

4.42024年9月病历首页主要诊断编码准确率≥98%。

4.52024年PCI术后12个月随访率≥90%。

5整改措施

5.1危急值“零延误”工程

5.1.1制度修订

发布《心血管内科危急值闭环管理细则（2024A版）》，明确“医技科室5min内推送—主管医师10min内确认—处理记录30min内完成—上级医师2h内审核”四级时限；未按时限处理即触发0.2点绩效扣减并短信提醒科主任。

5.1.2系统改造

与信息中心共建“危急值一键通”模块：

①在PACS、LIS端设置红色弹窗，必须输入“已读”工号方可关闭；

②导管室工作站增加语音播报，音量≥70dB；

③手机端企业微信自动推送，未读5min后升级至科主任及医疗值班。

5.1.3演练与考核

每月最后一个周五17:00进行“模拟STEMI”演练，随机抽取一线、二线、CCU护士组合；演练成绩与季度绩效挂钩，90分需补考。

5.2住院日精细化管理

5.2.1术前检查一站式

①与放射科共建“绿色冠脉CT通道”，每日预留12个11:30前时段，优先收治疑似ACS患者；

②建立“术前套餐电子路径”，系统自动预约CT、超声、检验，护士站一键确认；

③检查异常结果由AI预警推送至主管医师，减少重复确认。

5.2.2术后康复日清

①术后第1天晨常规评估：若LVEF≥50%、无并发症、肌钙蛋白下降50%，即启动出院准备；

②引入“心脏康复护士”岗位，负责用药、运动、饮食教育，使用2023版《中国心脏康复处方集》，教育时长控制在25min；

③出院当日10:00前完成带药、医保审核、随访预约，超时需科主任签字。

5.2.3绩效杠杆

住院日5天以内奖励300元/例；6—7天扣200元；7天扣500元并提交书面说明。

5.