2026年侵入性操作感染控制计划.docxVIP

2026年侵入性操作感染控制计划

一、总则

为有效预防和控制侵入性操作相关感染（InvasiveProcedure-RelatedInfection,IPRI），保障患者安全与医疗质量，依据《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（2025年修订版）》《消毒技术规范（2025年版）》等法规标准，结合医疗机构实际运营需求与感染防控技术发展趋势，制定本计划。本计划适用于全院开展侵入性操作的科室（包括但不限于手术室、麻醉科、内镜中心、介入诊疗科、重症医学科、急诊医学科等），覆盖从操作前准备至操作后随访的全流程管理，聚焦制度优化、技术升级、人员能力提升与信息化支撑，目标为2026年度将全院侵入性操作相关感染率控制在≤1.2‰（2025年基线为1.5‰），其中手术部位感染（SSI）≤0.8‰，导管相关血流感染（CLABSI）≤0.5‰/千导管日，内镜诊疗相关感染≤0.3‰。

二、组织管理体系优化

（一）责任架构重构

成立院级侵入性操作感染控制专项工作组（以下简称“专项组”），由分管医疗的副院长任组长，成员包括医院感染管理科（以下简称“感控科”）、医务部、护理部、设备管理科、药学部、临床检验中心及各重点科室（手术室、内镜中心等）负责人。专项组下设三个执行小组：

1.标准制定组（感控科牵头）：负责梳理现行侵入性操作感染防控标准，结合2025年国家新版规范及行业最佳实践（如WHO《全球患者安全挑战：清洁护理更安全》2025更新内容），修订《侵入性操作感染防控手册（2026版）》，明确23类常见侵入性操作（如腹腔镜手术、经皮肾镜碎石术、中心静脉置管、支气管镜检查等）的关键防控节点与操作细则。

2.质量督导组（医务部、护理部牵头）：建立“日常抽查+月度专项检查+季度综合评估”三级督导机制，通过现场观察、电子病历追溯、感控数据平台分析等方式，对操作规范执行率、手卫生依从性、器械灭菌合格率等20项核心指标进行动态监测，结果与科室绩效、医务人员职称晋升挂钩。

3.技术支持组（设备管理科、临床检验中心牵头）：负责感染防控相关设备（如空气净化系统、低温灭菌器、内镜清洗工作站）的维护与升级，保障微生物检测（如环境表面采样、器械灭菌效果生物监测）的及时性与准确性，为感染暴发预警提供技术支撑。

（二）多学科协作机制

推行“操作科室-感控科-微生物室-药学部”四方联动模式：操作科室在术前48小时提交感染风险评估表（涵盖患者基础疾病、免疫状态、操作类型等12项指标），感控科结合评估结果制定个性化防控方案（如糖尿病患者延长皮肤消毒时间至3分钟）；微生物室在操作后24小时内反馈环境及器械采样结果，若发现多重耐药菌（MDRO）定植或污染，立即启动接触隔离并调整消毒方案；药学部根据操作类型与患者感染风险，精准指导围手术期抗菌药物预防使用（如结直肠手术首选头孢西丁+甲硝唑，避免无指征联合用药）。

三、重点环节精细化控制

（一）操作前准备：风险评估与资源保障

1.患者管理：所有拟行侵入性操作患者需在术前完成感染风险筛查，包括体温、白细胞计数、C反应蛋白（CRP）及重点部位（如手术野、鼻腔、会阴部）微生物定植检测（MRSA、VRE等）。对存在感染高危因素（如免疫抑制剂使用≥3个月、白蛋白＜30g/L）的患者，由专项组组织多学科讨论，制定“一人一策”防控方案（如延迟非紧急操作至感染指标改善，或术中增加无菌屏障层级）。

2.人员准备：参与侵入性操作的医务人员（医师、护士、麻醉师）需完成年度感控培训并考核合格（理论考试≥85分，操作考核≥90分），培训内容涵盖新版规范解读、新型感染防控技术（如智能无菌屏障系统、低温等离子灭菌原理）及典型案例分析（如2025年某院因内镜清洗不彻底导致的非结核分枝杆菌感染事件）。手术团队需在操作前5分钟进行“暂停程序（Time-Out）”，核对患者身份、操作部位、器械灭菌状态（通过扫码确认灭菌追溯信息）及感染防控特殊要求（如使用防污染手术膜），确认无误后方可开始操作。

3.环境与器械管理：

-环境准备：操作间需在术前1小时完成终末消毒，空气净化系统提前30分钟开启（百级手术室持续运行）。环境监测标准：空气菌落数≤5CFU/皿（沉降法，30分钟），物体表面菌落数≤5CFU/cm2，医护人员手表面菌落数≤5CFU/cm2。

-器械管理：复用器械执行“回收-分类-清洗-消毒-灭菌-存储”全流程闭环管理。清洗环节使用酶洗+超声清洗（内镜需采用专用清洗刷，每个活检孔道刷洗≥10次），清洗质量通过蛋白残留检测（≤200μg/cm2）与ATP生物荧光检测（≤100RLU/cm2）双重验证；灭菌环节根据器械材质选择适宜方式（如内镜软镜首选环氧乙烷灭菌，