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医院电子医疗记录管理规范

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医院电子医疗记录（以下简称“电子病历”）的创建、使用、管理和归档，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据国家相关法律法规及卫生健康行政部门规章，结合本院实际，制定本规范。

第二条适用范围

本规范适用于本院所有科室及医务人员在医疗活动中电子病历的相关行为，以及电子病历系统的建设、运维和管理。

第三条定义

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

第四条基本原则

电子病历管理遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范、安全的原则。电子病历的管理应与纸质病历管理具有同等地位，其法律效力按照国家有关规定执行。

第二章电子病历的内容与书写规范

第五条内容规范

电子病历内容应符合国家及行业关于病历书写基本规范的要求，包含门（急）诊病历、住院病历等完整医疗活动记录。其内容应客观记录患者的病情变化、诊疗经过、检查结果、医嘱执行、医患沟通等医疗信息。

第六条书写规范

医务人员应按照《病历书写基本规范》等相关要求，及时、准确、完整、规范地书写电子病历。记录内容应字迹清晰（指电子文本易于辨识）、语句通顺、用词准确、无错别字、无歧义。涉及诊断、治疗方案、手术记录等关键医疗决策的内容，必须由相关资质的医务人员亲自录入或确认。

第七条及时性要求

各项医疗记录应在规定时限内完成。门（急）诊病历应即时完成；入院记录应于患者入院后规定时间内完成；首次病程记录应于患者入院后规定时间内完成；手术记录应于术后规定时间内完成；抢救记录应在抢救结束后规定时间内完成；出院记录应于患者出院后规定时间内完成。

第八条完整性要求

电子病历应包含患者从就诊到离院（或死亡）的全部医疗过程信息，确保医疗活动的可追溯性。各项记录内容应要素齐全，符合逻辑。

第九条修改与删除规则

电子病历录入完成并提交后，原则上不得随意修改。因书写错误或病情变化需要修改时，应按照规定的修改程序进行，保留修改痕迹，注明修改时间、修改人，并保证原记录清晰可查。严禁擅自删除、篡改、伪造电子病历内容。

第三章电子病历系统平台要求

第十条系统功能

电子病历系统应具备完善的病历创建、编辑、浏览、打印、归档、查询、统计、质控等功能，并能满足临床路径、合理用药、医疗安全警示等临床管理需求。系统应支持结构化录入与自由文本录入相结合的方式。

第十一条数据标准与接口

电子病历系统的数据格式、编码应符合国家和行业相关标准，确保数据的规范性和互通性。系统应具备与医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等其他相关系统的接口，实现数据共享与业务协同。

第十二条安全与可靠性

电子病历系统应具备严格的身份认证、权限控制、操作日志记录等安全机制。采用可靠的数据库管理系统，确保数据存储的安全性、完整性和一致性。系统应具备数据备份与恢复功能，定期进行数据备份，保障数据在发生故障时能够及时恢复。

第十三条电子签名

电子病历系统应支持符合《电子签名法》要求的电子签名功能。医务人员通过电子签名确认的电子病历内容，具有与手写签名或盖章同等的法律效力。电子签名应保证其真实性、完整性和不可否认性。

第十四条系统运维与升级

医院信息部门应建立健全电子病历系统的日常运维管理制度，保障系统稳定运行。系统升级或改造前，应进行充分论证和测试，并做好数据备份工作，确保升级过程中数据安全和业务连续性。

第四章电子病历的管理与应用

第十五条权限管理

医院应建立电子病历访问权限分级管理制度，根据医务人员的岗位职责和工作需要，授予其相应的电子病历查阅、录入、修改、审核等权限。权限变更应履行审批程序。

第十六条查阅与复制

因临床、教学、科研需要查阅电子病历时，应遵守相关规定，履行相应手续，并保护患者隐私。患者或其授权人要求查阅、复制电子病历时，按照《医疗机构病历管理规定》执行。

第十七条存储与归档

电子病历数据应采用符合安全标准的存储介质进行存储，确保数据长期保存和可读。电子病历归档应在患者出院（或死亡）后规定时间内完成，归档后的电子病历应视为终末病历，具有不可篡改性。

第十八条质量控制

医院医疗质量管理部门应建立电子病历质量控制体系，利用信息化手段对电子病历的书写规范性、完整性、及时性等进行日常监控和定期检查、评分，并将质控结果纳入医务人员绩效考核。

第十九条统计分析与利用

电子病历系统应具备强大的统计分析功能，为医院管理、临床研究、医疗质量持续改进、卫生政策制定等提供数据支持。数据利用应严格遵守保密原则，保护患者个人信息。

第五章安全与保密

第二十条数据安全

医院应建立电子病历数据安全保