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医院感染风险管理与持续改进方案

医院感染管理是医疗质量与患者安全的核心组成部分，直接关系到医疗服务的质量与信誉。为系统、有效地识别、评估、控制和降低医院感染风险，保障患者及医护人员的健康与安全，特制定本方案，旨在构建科学、规范、可持续的医院感染风险管理与改进体系。

一、指导思想与核心理念

本方案以“患者安全至上，预防为主，全员参与，科学循证，持续改进”为指导思想。强调将医院感染风险管理融入医院日常运营的各个环节，通过建立健全组织架构、完善制度流程、强化监测预警、提升专业能力、落实防控措施等手段，形成“人人都是感控实践者”的文化氛围，最终实现医院感染管理水平的动态提升。

二、总体目标

1.降低感染率：有效控制重点部门、重点环节的医院感染发生率，逐步降低多重耐药菌感染、手术部位感染、导管相关感染等目标性监测指标，使其控制在国家或行业公认的较低水平。

2.提升防控能力：建立健全医院感染风险管理的制度、流程和标准操作规程（SOP），提升全体医务人员的感染防控意识和技能，确保各项防控措施得到有效落实。

3.强化监测预警：构建敏感、高效的医院感染监测与预警体系，实现对感染风险的早期识别、及时干预和有效控制。

4.完善管理体系：形成权责清晰、分工明确、协同高效的医院感染管理组织体系和运行机制，保障感染管理工作的常态化、规范化和精细化。

5.保障医疗安全：最大限度减少因医院感染导致的医疗纠纷和不良事件，保障患者就医安全和医务人员职业健康。

三、主要内容与实施策略

（一）组织体系建设与责任落实

1.健全组织架构：明确医院感染管理委员会的领导核心作用，由院长或分管副院长担任主任委员。医院感染管理科（或相应职能科室）作为日常管理与技术指导部门，负责具体工作的策划、组织、实施与监督。各临床科室、医技科室设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及感控医生、感控护士组成，落实本科室的感染防控职责。

2.明确各级职责：将医院感染管理责任层层分解，落实到具体部门和个人。医院感染管理委员会负责审定政策、制度，协调资源；感染管理科负责技术指导、监测分析、监督检查；临床科室主任为科室感染管理第一责任人，护士长负责日常工作的组织与落实，全体医务人员严格执行各项防控措施。

3.建立多部门协作机制：加强与医务、护理、质控、药学、检验、后勤、设备等相关部门的沟通与协作，形成感染防控合力，共同推进各项工作。

（二）风险识别、评估与预警机制

1.系统识别风险点：定期组织对医院各部门、各环节进行医院感染风险排查，包括但不限于：手卫生、清洁消毒灭菌、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、无菌技术操作、侵入性操作、重点人群（如免疫低下患者）管理、环境与物表污染等。

2.科学评估风险等级：依据风险发生的可能性、后果的严重性以及现有防控措施的有效性，对识别出的风险点进行量化或定性评估，确定高、中、低风险等级，优先关注高风险领域。

3.建立预警与快速响应机制：基于监测数据和风险评估结果，建立医院感染暴发、聚集性病例及多重耐药菌感染等突发事件的预警指标和应急预案。一旦发现预警信号，立即启动响应程序，及时调查、分析原因并采取控制措施，防止事态扩大。

（三）主要内容与实施策略

1.制度建设与流程优化：

*根据国家法律法规、行业标准及指南，结合医院实际，定期修订和完善医院感染管理相关的规章制度、SOP和工作流程，确保其科学性、适用性和可操作性。

*重点关注手卫生、消毒灭菌、隔离技术、职业暴露防护、医疗废物分类处置、抗菌药物临床应用管理、重点部门（手术室、ICU、新生儿室、检验科等）感染管理等核心制度的建设与落实。

2.监测与报告体系建设：

*全面综合性监测：对医院感染病例进行前瞻性或回顾性监测，掌握整体感染情况。

*目标性监测：针对手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等重点项目开展目标性监测，深入分析感染危险因素，为干预措施提供依据。

*多重耐药菌监测：加强对多重耐药菌的监测、报告与干预，落实接触隔离措施，防止交叉传播。

*暴发与聚集性病例监测：建立健全医院感染暴发及聚集性病例的报告、调查和处理流程，确保早发现、早报告、早控制。

*监测数据的分析与利用：定期对监测数据进行汇总、分析，形成监测报告，反馈给相关科室和管理层，为质量改进提供数据支持。

3.重点环节与重点部门感染防控：

*手卫生：持续推进手卫生促进项目，优化手卫生设施，加强手卫生知识培训与考核，提高医务人员手卫生依从性和正确率。

*清洁消毒与灭菌：严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程，加强对消毒供应中心、内镜中心等部门的质量控制。规范环境清洁与消毒工作，关注高频接触表面的清洁消毒效果。

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