港澳台居民在内地辅助生殖技术知情同意书.docx

港澳台居民在内地辅助生殖技术知情同意书

患者基本信息确认

姓名（女方）：__________________________

证件类型及号码：港澳居民居住证/台湾居民居住证（__________）

联系电话：__________________________

姓名（男方）：__________________________

证件类型及号码：港澳居民居住证/台湾居民居住证（__________）

联系电话：__________________________

婚姻状况：□已婚（结婚证编号：__________）□离异□其他（需说明：__________）

就