姑息功能评分表、安宁疗护服务告知书、药品使用知情同意书.pdfVIP

附件1

功能状态评分表（KPS）

床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：

序号体力状况评分

1正常，无症状或体征100分

2能进行正常活动，有轻微症状或体征90分

3勉强进行正常活动，有一些症状或体征80分

4生活能自理，但不能维持正常生活和工作70分

5生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助60分

6常常需要别人照顾和帮助50分

7生活不能自理，需要特别照顾和帮助40分

8生活严重不能自理30分

9病重，需要住院和支持治疗20分

10重危，濒临死亡10分

11死亡0分

注：KPS评分是Karnofsky（卡氏，百分法）功能状态评分标准，得分越高，健康状况

越好，反之越差。

附件2

安宁疗护服务流程

安宁疗护门诊安宁疗护医生会诊

接案

登记信息

识别

是否

住院安宁疗护居家安宁疗护

签订协议

评估、制定计

退出、结案

提供服务

死亡出院/转院

哀伤辅导

满意度调查、质控评价

病历讨论、改进服务

结案

附件3

姑息功能评分表（PPS）

床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊

断：

序号躯体活动活动和疾病症状自我护理摄入意识水平评分

活动正常

1