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痛风性关节炎病历路径及护理标准

引言

痛风性关节炎作为一种常见的晶体性关节炎，其急性发作时的剧烈疼痛和反复发作的特性，对患者的生活质量造成显著影响。规范的病历路径和科学的护理干预是改善患者预后、减少并发症、提高生活质量的关键。本文旨在梳理痛风性关节炎的标准化病历路径，并明确各环节的护理要点，以期为临床实践提供参考，促进诊疗护理的规范化与同质化。

痛风性关节炎病历路径

一、首次就诊与门诊评估

1.病史采集：详细询问患者关节疼痛的起病特点（如是否突然发作、夜间加重）、部位（常见第一跖趾关节、足背、踝、膝等）、性质（剧烈疼痛、刀割样或咬噬样）、持续时间、发作频率、缓解方式以及是否存在诱因（如高嘌呤饮食、饮酒、劳累、受凉、外伤、感染等）。同时，需了解患者既往有无类似发作史、家族痛风或高尿酸血症史、合并症（如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、肾功能不全等）以及用药史（特别是利尿剂、阿司匹林等可能影响尿酸代谢的药物）。

2.体格检查：重点检查受累关节，观察有无红肿、皮温升高、压痛、活动受限等急性炎症表现。同时进行全身检查，评估体型、有无皮下痛风石（如耳郭、关节周围）等。

3.初步实验室与影像学检查：

*血尿酸检测：是重要参考，但需注意部分急性发作期患者血尿酸可能正常。

*炎症指标：如红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP），以评估炎症活动度。

*尿常规：了解尿pH值、尿蛋白、尿糖等，初步评估肾脏情况及尿酸排泄倾向。

*受累关节超声检查：可发现关节腔内的尿酸盐结晶沉积、滑膜增厚、关节积液等，有助于早期诊断。对于不典型病例，可考虑双能CT检查。

二、诊断确立与病情评估

1.诊断标准：依据ACR/EULAR痛风分类标准进行诊断，综合临床症状、体征、血尿酸水平、影像学检查结果（尤其是发现尿酸盐结晶）以及对秋水仙碱或非甾体抗炎药治疗的反应等进行判断。关节液或痛风石抽吸物中发现尿酸盐结晶是诊断的金标准。

2.病情评估：明确诊断后，需评估疾病分期（急性期、间歇期或慢性期）、发作频率、是否存在痛风石、有无关节畸形及功能障碍、尿酸水平（空腹血尿酸）、尿尿酸排泄情况（必要时进行24小时尿尿酸测定）以及靶器官损害情况（如尿酸性肾病、肾结石）和合并症控制状况。

三、急性期处理

1.治疗目标：迅速缓解关节疼痛和炎症。

2.药物治疗启动：一旦确诊急性发作，应尽早（理想情况下在发作后24小时内）开始药物治疗。根据患者年龄、肾功能状况、合并症及耐受性选择药物：

*非甾体抗炎药（NSAIDs）：作为一线用药，如吲哚美辛、双氯芬酸、依托考昔等，注意消化道、心血管及肾脏副作用。

*秋水仙碱：早期小剂量使用可有效缓解症状，需注意胃肠道反应及骨髓抑制等副作用，尤其在肾功能不全患者中需谨慎调整剂量。

*糖皮质激素：对于NSAIDs和秋水仙碱禁忌或无效的患者，或肾功能不全者，可考虑短期使用糖皮质激素（口服、肌肉注射或关节腔内注射，后者适用于单关节严重受累者）。

3.非药物干预：嘱咐患者休息，抬高患肢，避免受累关节负重。可局部冷敷以减轻疼痛和炎症反应。

四、间歇期与慢性期管理

1.降尿酸治疗（ULT）指征评估：根据患者血尿酸水平、发作频率、有无痛风石、关节损害、尿酸性肾病或肾结石等情况，判断是否需要启动降尿酸治疗。

2.降尿酸药物选择与剂量调整：

*抑制尿酸生成药物：如别嘌醇、非布司他，适用于尿酸生成过多或不适合使用促尿酸排泄药物者。别嘌醇需从小剂量开始，注意过敏反应（尤其是HLA-B5801基因阳性者）。

*促进尿酸排泄药物：如苯溴马隆、丙磺舒，适用于尿酸排泄减少、肾功能基本正常者，用药期间需碱化尿液并保证充足饮水。

3.目标值设定：一般患者血尿酸目标值应360μmol/L；对于有痛风石、慢性关节炎或痛风频繁发作者，目标值应更低（300μmol/L），直至痛风石完全溶解。

4.预防急性发作：在降尿酸治疗初期，由于血尿酸水平波动，可能诱发急性发作，可预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs（若患者能耐受）3-6个月。

五、长期随访与健康教育

1.定期监测：定期复查血尿酸、肝肾功能、血常规、尿常规等，根据检查结果调整药物剂量和治疗方案。监测血压、血糖、血脂等合并症指标。

2.健康教育：这是长期管理的核心环节，需反复强调：

*饮食控制：限制高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、浓肉汤等）摄入，鼓励食用新鲜蔬菜、水果（适量）、低脂或脱脂奶蛋类。

*限酒：严格限制酒精摄入，尤其是啤酒和白酒。

*饮水：每日饮水量保证在2000ml以上，以促进尿酸排泄。

*体重管理：对于超重或肥胖患者，应指导其通过合理饮食和规律运动控制体重。

*生活方式调整：避免劳累、受凉