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全科医生门诊常用病历模板范例集锦

作为一名在全科门诊一线工作多年的医生，我深知一份规范、详尽且实用的病历不仅是医疗质量的体现，更是医患沟通、病情追踪及医疗安全的重要保障。全科医学的特点在于“全”与“专”的结合，面对的患者群体广泛，疾病谱复杂多样，既有常见病、多发病，也有疑难杂症的早期识别与转诊，这对我们的病历书写提出了更高要求。它不仅要记录疾病本身，更要体现对患者整体健康状况的关注，包括生物、心理、社会多层面的因素。

以下，我将结合日常门诊工作的实际经验，整理几类全科门诊常见情况的病历模板范例，希望能为同仁们提供一些参考。这些模板力求简洁明了，同时涵盖核心要素，具体应用时需根据患者个体情况灵活调整，切忌生搬硬套。

一、急性上呼吸道感染（普通感冒）病历范例

一般项目：

*姓名：张三性别：男年龄：中年职业：职员就诊时间：XXXX年X月X日X时

*主诉：鼻塞、流涕、咽痛2天，伴轻微咳嗽。

现病史：

患者于2天前无明显诱因下出现鼻塞、流清水样涕，伴咽部干燥、疼痛，吞咽时稍加重。偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，无胸闷、气促，无发热（自测体温未超过37.5℃），无头痛、肌肉酸痛，无恶心、呕吐。发病以来，精神、食欲尚可，睡眠略受影响，大小便正常。曾自行服用“感冒冲剂”（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治来我院门诊。

既往史：

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。

个人史/家族史：

（根据情况选择性询问并记录，如无特殊可简述）生于原籍，无疫区旅居史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。家族中无类似疾病聚集现象，否认遗传性疾病史。

体格检查：

*T:37.2℃P:XX次/分R:XX次/分BP:XXX/XXmmHg

*一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。

*皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。

*头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉：双耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻腔黏膜充血、水肿，可见清水样分泌物。咽部黏膜充血，双侧扁桃体无肿大，未见脓点。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

*胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

*腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。

*四肢脊柱：四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

（根据病情需要及患者意愿选择，如血常规+C反应蛋白）

*门诊快速CRP：5mg/L（正常范围）。

初步诊断：

急性上呼吸道感染（普通感冒）

处理意见：

1.生活方式指导：注意休息，多饮水，清淡饮食，保持室内空气流通。避免辛辣刺激性食物，戒烟酒。

2.药物治疗：

*复方氨酚烷胺片，1片，口服，每日2次（缓解鼻塞、流涕、咽痛等症状）。

*西瓜霜含片，1片，含服，每日3-4次（缓解咽痛）。

3.病情告知：本病多为病毒感染，具有自限性，一般5-7天可自愈。如出现持续高热（体温超过38.5℃）、咳嗽加重、咳脓痰、胸闷气促或症状超过一周无明显缓解，应及时复诊。

医师签名：XXX

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二、高血压病（慢性稳定期随访）病历范例

一般项目：

*姓名：李四性别：女年龄：老年职业：退休就诊时间：XXXX年X月X日X时

*主诉：发现血压升高X年，规律服药，今日来院复诊。

现病史：

患者X年前体检时发现血压升高，最高达160/95mmHg，无明显头晕、头痛、胸闷等不适，诊断为“高血压病”。此后规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”降压治疗，血压控制尚可，平日自测血压多在____/80-85mmHg左右。近1月来无明显头晕、头痛、视物模糊，无肢体麻木无力，无胸闷心悸，夜尿1-2次/晚。饮食尚清淡，每日坚持散步约半小时。今日为定期复诊而来我院。

既往史：

*高血压病史X年，目前服药控制中。

*否认糖尿病、冠心病等病史。否认肝炎、结核等传染病史。

*否认手术、外伤史，否认输血史。

*对“青霉素”过敏（具体表现：皮疹）。

个人史/家族史：

*有高血压家族史（母亲患高血压）。

*既往有高脂血症史，未服药，通过饮食控制。

*不吸烟，偶有少量饮酒（已戒3年）。

体格检查：

*T: