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急性胃肠炎标准化病历书写指导

一、前言

急性胃肠炎是临床常见的消化系统急症，以恶心、呕吐、腹痛、腹泻为主要表现，可伴有发热等全身症状。其病因多样，包括病毒、细菌、寄生虫感染及饮食不当等。一份规范、完整、详实的病历不仅是医疗质量和医疗安全的重要保障，也是临床教学、科研及法律文书的重要依据。本指导旨在为临床医师，特别是基层医师和年轻医师提供急性胃肠炎病历书写的标准化参考，以期提高病历书写质量，准确反映病情，为诊疗决策提供可靠信息。

二、病历书写基本要求

1.客观、真实、准确、及时、完整、规范：这是所有病历书写的基本原则，急性胃肠炎病历亦不例外。

2.重点突出，详略得当：围绕急性胃肠炎的核心症状（腹痛、腹泻、呕吐）及其相关的诱因、病程、伴随症状、诊治经过等进行详细记录，对与本病关联不大的内容可适当精简。

3.逻辑性强，条理清晰：症状描述、体格检查、辅助检查结果与诊断之间应有明确的逻辑联系。

三、急性胃肠炎病历书写要点

（一）一般项目

准确记录患者姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯或现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。对于急性胃肠炎患者，年龄、职业及近期活动史（如集体就餐、旅行史）有时对判断病因有一定提示作用。

（二）主诉

简明扼要地概括患者就诊时最主要的症状（或体征）及其持续时间。急性胃肠炎的主诉通常围绕腹痛、腹泻、呕吐等核心症状展开。

*要求：精炼、准确，不超过20个字。能体现疾病的急性起病特点。

*示例：

*腹痛、腹泻X小时/天，伴呕吐X次。

*呕吐、腹泻X天，加重伴发热X小时。

*进食“不洁食物”后，腹痛、腹泻X小时。

（三）现病史

是病历的核心部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治情况。

1.起病情况与时间：明确发病的具体时间（如“X月X日X时许”），起病的缓急（急性起病）。

2.发病诱因：详细询问有无明确诱因，如：

*饮食因素：是否进食生冷、变质、不洁食物（如剩菜、街边小吃、海鲜等），有无特殊饮食史（如聚餐、食用某种特定食物），同食者有无类似症状（对判断食源性疾病至关重要）。

*环境因素：有无受凉、劳累等。

3.主要症状特点：

*腹痛：

*部位：上腹部、脐周、下腹部或全腹。

*性质：隐痛、胀痛、绞痛、烧灼痛或阵发性加剧。

*程度：可轻可重，是否影响睡眠及活动。

*发作时间与规律：与进食、排便的关系。

*缓解方式：休息、排便、热敷或药物能否缓解。

*腹泻：

*次数：24小时内排便次数。

*量：每次及总排便量（估计）。

*性状：稀水样、糊状、蛋花汤样、粘液便、脓血便或果酱样便。

*颜色：黄色、黄绿色、灰白色、黑色或带血。

*气味：有无特殊臭味。

*有无里急后重感。

*呕吐：

*次数：24小时内呕吐次数。

*量：每次及总呕吐量（估计）。

*内容物：胃内容物、胆汁、咖啡渣样物或宿食。

*性质：喷射性或非喷射性。

*与进食关系。

4.伴随症状：

*发热（体温多少，热型）、寒战。

*恶心、反酸、嗳气。

*头痛、头晕、乏力、肌肉酸痛。

*口渴、尿量减少（提示脱水）。

*心慌、胸闷、呼吸困难。

*里急后重、黏液脓血便（提示肠道感染可能）。

5.病情发展与演变：症状是逐渐加重、减轻还是时好时坏，出现新的症状或原有症状的变化。

6.诊治经过：

*发病后是否到其他医疗机构就诊，做过哪些检查（如血常规、粪常规等，结果如何，若有报告应记录）。

*自行用药情况：药名、剂量、用法、用药时间及效果。

*禁食水情况及补液情况。

7.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便（除主要症状外的其他情况）、体重变化（短期急性病体重变化可不明显，但需记录）。特别注意记录尿量，这是判断脱水程度的重要指标。

（四）既往史

1.平素健康状况，有无慢性胃肠疾病史（如慢性胃炎、消化性溃疡、慢性肠炎、肠易激综合征等）。

2.有无肝炎、结核等传染病史及其接触史。

3.有无食物、药物过敏史。

4.手术、外伤史，输血史。

5.预防接种史。

（五）个人史

1.出生地及长期居住地，有无疫水接触史，近期有无外出旅行史，有无不洁饮食史（与现病史可相互印证和补充）。

2.生活习惯：饮食习惯（是否喜食生冷、辛辣刺激性食物），有无吸烟、饮酒史，作息是否规律。

3.职业及工作环境，有无粉尘、毒物接触史。

（六）婚育史、月经史（女性患者）

1.婚姻状况，结婚年龄，配偶健康状况。

2.生育史：子女数，子女健康状况。

3.月经史：初潮年龄，周期，经期，经量，颜色，有无痛经，末次月