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医疗服务委托协议

甲方（医疗机构）：________________________

法定代表人/授权代表：____________________

统一社会信用代码：________________________

地址：___________________________________

联系电话：______________________________

乙方（患者/委托人）：____________________

身份证号/统一社会信用代码：_______________

地址：___________________________________

联系电话：______________________________

鉴于甲方具有合法的医疗服务资质，愿意为乙方提供特定的医疗服务；乙方愿意委托甲方为其提供约定的医疗服务。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等协商，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1甲方同意根据乙方的要求，为其提供以下医疗服务：

（1）针对乙方提出的【具体疾病或健康问题描述，例如：XX疾病的诊断与治疗】进行相关的诊疗服务。

（2）包括但不限于【具体医疗服务项目列明，例如：门诊挂号、病史询问、体格检查、实验室检验项目（具体项目名称）、影像学检查（具体检查类型，如X光胸片、腹部CT）、必要的药物治疗、住院治疗期间的生活护理、康复指导等】。

（3）服务地点为甲方位于【医疗机构具体地址】的门诊/住院部门。

（4）服务时间初步定为【起始日期】至【结束日期】，或根据实际诊疗需要调整，但调整应基于甲方的专业判断。

第二条双方的权利与义务

2.1甲方的权利与义务

(1)甲方有权要求乙方提供真实、准确、完整的个人健康信息、既往病史、过敏史、生活习惯等与诊疗相关的资料，并有权对乙方提供的资料进行核实。

(2)甲方应依法执业，遵循国家及行业的医疗规范和诊疗常规，配备合格的医务人员，保障医疗服务的质量和安全。

(3)甲方有义务对乙方进行病情评估、诊断，并根据评估结果制定并告知乙方合理的治疗方案及替代方案。

(4)甲方必须向乙方履行充分的告知义务，包括病情告知、诊断告知、治疗方案告知、治疗风险告知、替代方案告知、可能的不良反应或并发症告知以及预后告知等，确保乙方在充分知情的前提下做出决定。

(5)甲方应尊重乙方的隐私权和个人信息，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露其健康信息及协议内容，但法律法规另有规定或为履行法定职责者除外。

(6)甲方应按照规定制作、保管医疗记录，并应根据乙方的要求，在合理范围内提供相关的医疗文书副本，如检查报告、化验单、病历摘要等。

(7)甲方有权根据诊疗需要，决定是否进行额外的检查或治疗，并有权解释相关操作的必要性及风险。

(8)甲方应遵守国家及地方关于医疗服务价格的管理规定，并按协议约定向乙方收取服务费用。

2.2乙方的权利与义务

(1)乙方有权获得甲方提供的、符合标准的医疗服务。

(2)乙方有权了解自身的病情、诊断、所采取的治疗方案、可能面临的风险、替代治疗选项以及预期的治疗效果或预后。

(3)乙方有权要求甲方尊重其隐私和个人信息。

(4)乙方有义务如实地向甲方提供所有与诊疗相关的个人健康信息、病史等资料，不得故意隐瞒或提供虚假信息，否则可能影响诊断治疗效果。

(5)乙方有义务积极配合甲方的检查、诊断和治疗，遵守甲方的诊疗安排和医院的相关规章制度。

(6)乙方有义务按照协议约定及甲方公示的标准，按时足额支付所接受的医疗服务的费用及其他应承担的费用。

(7)乙方应授权甲方在必要情况下，将其健康信息传递给参与其治疗的其他医疗机构或人员进行会诊、转诊。

(8)乙方应确认已阅读并理解本协议的全部条款，特别是关于服务内容、费用、风险告知的部分，并自愿接受甲方提供的医疗服务。

第三条服务费用与支付方式

3.1服务收费标准：本协议项下的医疗服务费用按照以下标准执行：

（1）【具体服务项目一】：费用标准【金额】元。

（2）【具体服务项目二】：费用标准【金额】元。

（3）【具体服务项目三】：费用标准【金额】元。

（4）其他可能产生的费用，如检查费、药费、住院费等，按照甲方公示的标准执行或另行协商确定。

（5）上述费用标准为【政府指导价/市场调节价】，具体以实际发生为准。如涉及医保报销，按国家及地方相关规定执行，乙方可自行申请报销，甲方应提供必要协助。

3.2费用总额：预估服务费用总额为人民币【金额】元（大写：【大写金额】），最终以甲方提供的结