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社区居家养老服务质量评估问卷

一、个人信息

1.性别：(单选)

-[]男

-[]女

2.年龄：(单选)

-[]60岁以下

-[]60-70岁

-[]70-80岁

-[]80岁以上

3.是否有慢性疾病：(单选)

-[]是

-[]否

如果是，请列举慢性疾病：____________

4.是否需要定期服药：(单选)

-[]是

-[]否

二、社区居家养老服务的了解和需求

5.您是否了解社区居家养老服务：(单选)

-[]是

-[]否

6.您对社区居家养老服务的了解程度：(单选)

-[]不了解

-[]了解，但不清楚具体内容

-[]了解，并清楚具体内容

7.您是否有意愿使用社区居家养老服务：(单选)

-[]是

-[]否

8.您对哪些社区居家养老服务有需求？(多选)

-[]帮助购买日常用品

-[]定期体检及医疗陪护

-[]社交活动组织

-[]心理健康咨询

-[]定期送餐服务

-[]代办事务（如缴费、取送快递等）

-[]家庭清洁卫生服务

-[]其他，请填写具体需求：____________

三、社区居家养老服务的满意度评估

请根据您的使用经历，给以下服务打分（1-5分，1为非常不满

意，5为非常满意）：

服务项目打分

日常用品购买

定期体检及医疗陪护

社交活动组织

心理健康咨询

定期送餐服务

代办事务

家庭清洁卫生服务

其他

请简要说明您对每个服务项目的评分依据：

1.日常用品购买：_______________________________

2.定期体检及医疗陪护：_____________________________

3.社交活动组织：_______________________________

4.心理健康咨询：_______________________________

5.定期送餐服务：_______________________________

6.代办事务：__________________________________

7.家庭清洁卫生服务：_____________________________

8.其他服务：__________________________________

四、对社区居家养老服务的建议

请提出您对社区居家养老服务的改进建议（包括服务内容、服

务质量、服务范围等）：

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

请在文档的最后需要提醒参与者将填写完毕的问卷交回，以便

进行社区居家养老服务的改进。