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医院护理文件管理规范及案例分析

引言

在现代医院管理体系中，护理文件作为医疗文书的重要组成部分，其规范化管理不仅是提升护理质量、保障医疗安全的基石，也是维护医患双方合法权益、促进医院精细化运营的关键环节。护理文件真实记录了患者从入院到出院（或转归）全过程的护理活动与病情变化，是医疗决策、质量评估、教学科研乃至法律纠纷处理的原始依据。因此，深入理解并严格执行护理文件管理规范，对每一位护理管理者和执行者而言，都具有不可替代的现实意义。本文将结合当前医院管理实践，系统阐述护理文件管理的核心规范，并通过具体案例进行深度剖析，以期为临床护理工作提供具有操作性的指导。

护理文件管理规范核心内容

一、基本原则

护理文件管理首要遵循的是客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。客观要求记录内容必须是患者病情和护理行为的真实反映，杜绝主观臆断与虚构；真实则强调数据来源的可靠性，任何观察和操作均需基于事实；准确性是对数据和描述的精确性要求，避免模糊不清或易产生歧义的表述；及时性要求护理活动完成后应立即记录，避免回忆性记录可能导致的偏差；完整性意味着记录需涵盖患者护理的全过程，无重要信息遗漏；规范性则体现在书写格式、术语使用、签名等方面符合统一标准。

二、书写规范与要求

（一）内容要素完整

护理文件应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、护理评估（生理、心理、社会文化等维度）、护理诊断、护理计划、护理措施执行情况、病情观察记录（症状、体征、实验室检查结果的动态变化）、医嘱执行核对情况、健康教育内容、出院指导以及护理效果评价等关键要素。例如，体温单的绘制需严格按照时间顺序，准确记录体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等生命体征数据，其连线、符号、备注均需符合行业标准。

（二）格式统一规范

各医院应根据国家及地方卫生行政部门制定的《病历书写基本规范》等法规，结合本院实际，制定统一的护理文件书写模板与标准。无论是护理记录单、体温单、医嘱执行单，还是护理交班报告、护理评估单等，均需在纸张规格、字体字号、眉栏填写、页码编排、修改方式等方面保持一致。修改时应遵循“双线划改”原则，注明修改日期、时间及修改人签名，保持原记录清晰可辨，严禁随意涂改、刮擦或剪贴。

（三）语言精炼专业

护理文件的语言表达应简洁明了，使用医学术语和护理专业词汇，避免口语化、模糊性或易引起误解的表述。例如，描述疼痛应注明部位、性质、程度（如VAS评分）、发作时间及缓解方式，而非简单记录“患者诉痛”。同时，记录应使用第三人称，体现客观性，如“协助患者翻身”而非“我帮患者翻身”。

三、管理制度与流程

（一）书写与审核制度

护理文件原则上由执行护理操作的护士书写，实习护士、进修护士书写的文件需经带教老师或护士长审核签名后方可生效。护士长应每日对本科室护理文件进行抽查，重点检查其及时性、完整性和规范性，发现问题及时反馈并督促整改。对于危重患者护理记录，应根据病情变化随时记录，至少每班次有一次小结。

（二）保管与归档制度

护理文件属于病历的一部分，应按照病历管理要求进行保管。在患者住院期间，护理文件由科室专人负责整理、存放于病历夹内，防止遗失、污损。出院后，应与病历一同及时送医院病案管理部门统一归档，按照规定年限保存。查阅、复印护理文件需严格遵守医院病案管理制度，履行相应手续，不得私自携带、复制或泄露患者信息。

（三）质量控制与持续改进

医院应建立护理文件质量控制小组，定期对各科室护理文件进行质量检查与评分，将检查结果纳入护理质量考核体系。通过分析常见问题（如记录不及时、内容不完整、术语使用不当等），制定针对性的改进措施，并组织全院性的培训与学习，持续提升护理文件书写质量。

案例分析与讨论

案例一：因记录不及时导致的病情观察延误

背景：

某内科患者，女性，因“胸闷、气促3天”入院，诊断为“急性左心功能不全”。入院后给予吸氧、利尿、扩血管等治疗。责任护士于上午9时巡视病房时，发现患者呼吸频率较前增快，约24次/分，SpO292%（吸氧2L/min），但因当时忙于处理另一位新入院患者，未立即记录上述情况，计划忙完后补记。10时30分，患者突然出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，SpO2降至85%，护士立即报告医生并配合抢救。事后查看护理记录，上午9时至10时30分期间无任何病情观察记录。

问题分析：

1.记录不及时：护士发现患者病情变化迹象后，未遵循“及时”原则立即记录，违反了护理文件管理的基本要求。

2.风险意识不足：对于心功能不全患者，呼吸频率及血氧饱和度的变化是病情恶化的重要预警信号，护士虽观察到异常，但未给予足够重视并及时记录，也未立即报告医生，存在潜在的病情延误风险。

3.应急处理与记录的协调性：在紧急情况下，应以抢救患者生命为首要任务，但抢救结束后，应在6小时内据实补记抢救过程及病情