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脑科病例汇报

病史

患者女性，63岁，主因头痛发烧4日入院

退休职员，既往体健，无烟酒嗜好，无毒物接触史及喂养家禽史，入院前1周台湾旅游史

病史

患者于入院前4日出现头痛，体现为双颞部、后枕部胀痛，伴发烧，恶心、未呕吐，体温最高37.3℃，自以为“上感”，口服感冒药后无明显好转。于入院前1日就诊于本地医院，查头颅CT提醒双侧基底节区腔隙性梗死，予改善循环治疗后患者症状无明显减轻，进一步行头MRI示未见新鲜梗死灶，鼻窦密度增高（阅片），予以甘露醇、醒脑静静点后，仍存剧烈头痛，现为求进一步治疗，以“头痛待查”收入我院。

患者自发病以来，神清，精神差，食欲欠佳，二便无失禁。

查体

生命体征：T37.2℃P76bpmR16bpmBp140/85mmHg

专科查体：神清，精神可，言语流利，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直接与间接对光反射敏捷，未及眼震，眼动可，伸舌居中，颈抵抗颏下一横指，四肢肌力、肌张力正常，腱反射正常，双侧巴氏征阴性，布氏征、克氏征阴性，感觉及共济检验未见明显异常。

全身检验未见明显异常。

辅助检验

头颅CT提醒双侧基底节区腔隙性梗死

头MRI示未见新鲜梗死灶，鼻窦密度增高（阅片）

血常规未见明显异常

初步诊疗

头痛待查

颅内感染？

鼻窦炎？

静脉窦血栓形成？

脑膜癌？

陈旧性脑梗死

鉴别诊疗

颅内感染：

定位诊疗：头痛定位于颅内痛敏构造，颈抵抗定位于广泛脑膜。

定性诊疗：患者老年女性，急性起病，以头痛、发烧为主要体现，脑膜刺激征阳性，结合影像学检验考虑此诊疗。

鼻窦炎：

患者头痛发烧，结合患者影像学检验考虑此诊疗。

鉴别诊疗

静脉窦血栓形成：患者急性起病，伴发烧及头痛，呈双颞部胀痛，结合患者头颅CT/MRI未见经典体现，此诊疗可能性较小，予以进一步行头MRV检验。

脑膜癌：患者老年女性，急性起病，头痛剧烈，脑膜刺激征阳性，不除外此诊疗，予以进一步行血肿瘤系列及强化头颅MRI、脑脊液脱落细胞检验。

蛛网膜下腔出血：患者急性起病，头痛剧烈，结合头颅CT此诊疗不考虑。

治疗：

头孢曲松4gQD静点

阿昔洛韦0.5Q8h抗病毒

兰索拉唑30mgQD抑酸

对症止痛

完善检验：

血常规：WBC8.24×10^9/LN7.1×10^9/LN86.2%

CRP：75.1mg/L

凝血系列：FIB5.08g/LD-Dimer998ng/ml

肝功能：GGT61U/L直接胆红素4.6umol/L总蛋白59.5g/L

电解质：K3.1mmol/L

肾功能、血糖、血脂、心肌酶、心肌标志物、急诊四项、甲功、HCY、尿便常规未见明显异常

隐球菌抗原、抗结核抗体、T-SPOT、PCT阴性

腰椎穿刺（入院当日）

初压：130mmH2O

脑脊液常规：总细胞1800×10^6/LWBC300×10^6/L

脑脊液生化正常

革兰染色、抗酸染色、墨汁染色、猪囊虫试验阴性

结核菌培养待回报

调整改疗

第1次腰穿及血化验回报后：

加用甘露醇125mlq8h静点

加用硫普罗宁口服、谷胱甘肽静点保肝

氯化钾口服补钾

营养支持

治疗经过：

患者入院后第二日体温最高升至38.2℃，头痛减轻，予以物理降温后好转

患者入院后第三日头痛明显减轻，体温维持于℃,查体颈软，无抵抗，抗生素评价有效，予以继续应用

治疗经过

入院第4日，复查腰椎穿刺：

初压：210mmH2O

脑脊液常规：总细胞1020×10^6/LWBC4×10^6/L

脑脊液生化正常

革兰染色、抗酸染色、墨汁染色阴性

治疗经过

入院第5日，患者头痛明显减轻，无发烧。头MRA：右侧大脑前动脉水平段管腔轻-中度狭窄，双侧大脑前动脉升段共干，双侧大脑中动脉分支局部管腔轻度狭窄，双侧大脑后动脉未见清楚显示。

脑脊液猪囊虫试验、一般菌培养、真菌培养、脑脊液结核菌DNA检测、脑脊液脱落细胞学检验、脑脊液病毒系列抗体、脑脊液寡克隆带均阴性。

患者症状明显好转，结合化验及检验暂不考虑结核性、真菌性、化脓性脑膜炎、考虑患者病毒性脑膜炎诊疗。

免疫全项、ANA、肿瘤全项、血寡克隆带阴性不支持免疫有关、中枢系统脱髓鞘疾病及副肿瘤综合征诊疗。

治疗经过

入院第6日患者出现复视，右视时明显，眼科会诊考虑麻痹性斜视、睑板腺功能障碍，眼压及眼底检验正常，考虑与其颅压增高有关，予以加用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg入壶QD减轻颅压。并加用甲钴胺营养神经。

经过治疗患者诉复视较前好转。

治疗经过

入院11日晨起患者再次出现双颞部疼痛，无恶心、呕吐，MRV提醒：左侧横窦、乙状窦、颈内静脉较右侧细。左侧横窦局部管腔狭窄，不除外局部血栓形成，所示双侧颈内静脉局部显