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《放疗科临床诊疗指南(2025版)》

一、总则

放射治疗（以下简称“放疗”）作为恶性肿瘤综合治疗的核心手段之一，在根治性治疗、术后辅助、复发挽救及姑息减症中发挥关键作用。本指南基于循证医学证据（优先采纳III级及以上证据）、国内专家共识及临床实践需求，聚焦精准化、个体化、安全化三大原则，规范放疗全流程管理，涵盖设备选择、靶区定义、剂量分割、并发症防控及多学科协作（MDT）等核心环节，适用于二级及以上医院放疗科临床实践。

二、常见肿瘤放疗诊疗规范

（一）头颈部肿瘤

1.鼻咽癌（非角化性癌为主）

-适应症：I-IVa期（AJCC8th）首选根治性同步放化疗；IVb期（远处转移）以化疗为主，原发灶或转移灶可考虑姑息放疗（如骨转移灶疼痛控制）。

-靶区定义：

-大体肿瘤靶区（GTV）：GTVnx（原发灶）需结合增强MRI（T1加权像+T2加权像）明确侵犯范围（如咽旁间隙、颅底骨质、海绵窦）；GTVnd（转移淋巴结）需依据CT/PET-CT勾画，短径≥10mm或PET高代谢淋巴结。

-临床靶区（CTV）：CTV1（高危区）包括GTVnx外放5-8mm（需规避脑干、脊髓）及全部GTVnd外放5mm，涵盖咽后淋巴结（RPN）、Ⅱ区淋巴结；CTV2（低危区）为CTV1外放5-10mm，覆盖Ⅰb、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结（N0患者仅需勾画CTV1）。

-计划靶区（PTV）：CTV外放3-5mm（基于定位误差及摆位精度，采用IGRT技术时可缩小至3mm）。

-剂量分割：根治性放疗采用IMRT/VMAT技术，GTVnx68-70Gy/33-35f，GTVnd60-66Gy/30-33f，CTV160Gy/30f，CTV254Gy/30f；同步化疗推荐顺铂（100mg/m2，d1,22,43）或卡铂+紫杉醇方案。

-注意事项：治疗前需评估听力（纯音测听）、唾液腺功能（唾液流率），采用调强技术保护腮腺（Dmean≤26Gy）、视神经（Dmax≤54Gy）、脑干（Dmax≤54Gy）。

（二）胸部肿瘤

1.非小细胞肺癌（NSCLC）

-适应症：早期（I-II期，无法手术或拒绝手术）首选立体定向体部放疗（SBRT）；局部晚期（III期）推荐同步放化疗（如顺铂+依托泊苷）；寡转移（≤5个转移灶）可考虑原发灶+转移灶SBRT；晚期姑息放疗用于骨转移（8Gy/1f或30Gy/10f）、脑转移（全脑30Gy/10f或SRS）。

-靶区定义：

-GTV：需结合4D-CT（呼吸运动评估）或PET-CT（区分肿瘤与肺不张）勾画，排除肺不张、炎症等假阳性；

-CTV：GTV外放5-8mm（需规避心脏、脊髓），N2/N3淋巴结需纳入CTV；

-PTV：CTV外放5-8mm（自由呼吸状态）或3-5mm（呼吸门控/主动呼吸控制）。

-剂量分割：SBRT推荐50Gy/4f（周围型）或48Gy/4f（中央型，距气管/主支气管≤2cm）；III期根治性放疗采用IMRT/VMAT，PTV60-66Gy/30-33f，同步化疗方案优先含铂双药。

-关键器官保护：脊髓Dmax≤45Gy，肺V20≤30%（或V5≤55%），心脏V40≤35%（左心室），食管Dmax≤54Gy（避免3级以上食管炎）。

2.食管癌（鳞癌为主）

-适应症：可手术患者（T1-3N0-1M0）推荐新辅助放化疗（同步放化疗后6-8周手术）；不可手术患者（T4或转移）行根治性放化疗；术后病理提示R1/R2切除或淋巴结阳性需辅助放疗。

-靶区定义：

-GTV：增强CT（食管壁增厚≥5mm）+胃镜（肿瘤长度）+PET-CT（代谢活跃区）综合确定，上下缘需外放3-5cm（考虑亚临床转移）；

-CTV：GTV外放1-2cm（纵行）及0.5-1cm（环周），覆盖区域淋巴结（颈段：锁骨上区；胸段：纵隔、胃左动脉旁）；

-PTV：CTV外放5mm（食管位置相对固定，摆位误差小）。

-剂量分割：新辅助/根治性放疗45-50.4Gy/25-28f，同步化疗推荐紫杉醇+顺铂；术后辅助放疗50Gy/25f（瘤床+区域淋巴结）。

-并发症防控：放射性食管炎（发生率约30%）需提前告知患者，治疗中予黏膜保护剂（硫糖铝混悬液），3级以上（吞咽困难伴体重下降≥10%）需暂停放疗并静脉营养；放射性肺炎（V2030%时风险升高）需监测C反应蛋白及胸部CT，早期予激素（泼尼松0.5-1mg/kg/d）。

（三）腹部肿瘤

1.直肠癌

-适应症：局部晚期（cT3-4/N+）首选新辅助放化疗（长程：50.4Gy/28f同步卡培他滨；短程：25