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类风湿性关节炎临床记录标准模板

一、引言

类风湿性关节炎（RheumatoidArthritis,RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。其临床记录的规范性对于疾病的准确诊断、治疗方案的优化、疗效评估及长期随访至关重要。本模板旨在为临床医师提供一套系统、全面且实用的RA临床记录框架，以期提高医疗质量，促进学术交流，并为循证医学研究奠定基础。本模板强调个体化与标准化相结合，使用者可根据具体情况灵活调整，但核心要素应予以保留。

二、首次病程记录模板

（一）一般项目

*姓名：

*性别：

*年龄：

*民族：

*婚否：

*职业：

*籍贯/现住址：

*入院日期：年月日时

*病史陈述者：患者本人（或家属，注明关系及可靠程度）

*记录日期：年月日时

（二）主诉

*多关节肿痛年（月/天），加重天（周/月）。

*（注：应简明扼要，概括主要症状、部位及持续时间）

（三）现病史

*起病情况：详细描述疾病初发时的情况，包括起病时间、起病缓急、有无明显诱因（如劳累、受凉、感染等）。

*主要症状特点：

*关节表现：

*受累关节：详细记录受累关节部位（如双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节、踝关节、跖趾关节等），左右侧是否对称。

*疼痛性质与程度：描述疼痛性质（如胀痛、酸痛、刺痛等），可采用视觉模拟评分法（VAS）记录疼痛程度（0-10分）。

*肿胀情况：描述受累关节肿胀的程度、范围及对称性。

*晨僵：记录晨僵持续时间（分钟/小时），活动后是否缓解，与病情活动的关系。

*活动受限：描述关节活动受限的程度及对日常生活的影响（如穿衣、进食、洗漱等）。

*关节畸形：记录有无关节畸形（如天鹅颈、纽扣花、尺侧偏斜等），出现的时间及进展情况。

*关节外表现：

*皮肤黏膜：有无皮疹（如类风湿结节、环形红斑）、口腔溃疡、雷诺现象等。

*眼部：有无巩膜炎、葡萄膜炎、干眼症等。

*肺部：有无咳嗽、咳痰、胸闷、气促等（提示间质性肺病、胸膜炎等）。

*心血管：有无胸闷、胸痛、心悸等（提示心包炎、血管炎等）。

*神经系统：有无外周神经病变（如麻木、刺痛、感觉异常）、腕管综合征等。

*消化系统：有无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。

*血液系统：有无贫血、出血倾向等。

*病情演变与诊治经过：

*发病以来病情的变化情况（加重或缓解因素）。

*既往就诊医院、诊断结果、所做检查（重点是类风湿因子、抗CCP抗体、血沉、C反应蛋白、关节X线/超声/MRI等）及结果。

*既往治疗方案（包括药物名称、剂量、用法、疗程、疗效及不良反应），尤其是慢作用抗风湿药（DMARDs）、生物制剂、糖皮质激素的使用情况。

*目前主要症状及一般情况：

*当前最突出的症状。

*精神、食欲、睡眠、大小便情况，近期体重变化。

（四）既往史

*平素健康状况：良好/一般/较差。

*既往疾病史：有无高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，如有，详述其诊治情况。

*手术史：有无手术史，注明手术名称、时间、原因。

*外伤史：有无重要外伤史。

*输血史：有无输血史，注明时间、原因、量及血型。

*过敏史：有无药物及食物过敏史，如有，详述过敏原及反应。

（五）个人史

*出生地及长期居住地。

*生活习惯：有无吸烟、饮酒史，如有，详述年限及量。

*职业及工作环境：有无粉尘、有毒物质接触史。

*婚姻及生育史（女性患者需记录月经史：初潮年龄、周期、经期、末次月经时间，有无痛经、闭经史；孕产胎次）。

（六）家族史

*父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似的风湿病病史，有无其他遗传性疾病或传染病史。

三、体格检查

（一）一般情况

*体温（T）：℃脉搏（P）：次/分呼吸（R）：次/分血压（BP）：/mmHg

*身高：cm体重：kg体重指数（BMI）：kg/m2

*发育：正常/异常营养：良好/中等/差神志：清楚/模糊/嗜睡/昏迷

*精神状态：可/萎靡/烦躁查体合作程度：合作/不合作

（二）皮肤黏膜

*色泽、弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、黄染、水肿、结节（尤其是类风湿结节）、溃疡、瘢痕。

（三）淋巴结

*全身浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟等）有无肿大，肿大淋巴结的部位、大小、数目、质地、活动度、压痛、有无粘连。

（四）头部及其器官

*头颅：大小、形态，有无压痛、包块。

*眼：眼睑有无水肿、下垂，结膜有无充血、水