麻醉后随访管理与质量控制.ppt

随访记录与文档管理08麻醉记录单填写规范麻醉记录单需在麻醉开始后实时记录关键时间点（如诱导、插管、停药、苏醒），术后随访须在72小时内完成，避免事后补填导致时间逻辑错误或信息遗漏。及时性要求药物剂量需精确到毫克（如“丙泊酚100mg静脉诱导”），生命体征数值应完整记录（如“血压120/80mmHg”），避免使用模糊描述（如“血压正常”）。准确性标准涵盖麻醉前评估（ASA分级、气道评估）、术中管理（用药、输血输液）及术后随访（并发症处理），必填项无遗漏，未查项目需标注“/”或“未查”。完整性原则电子病历系统应用结构化录入通过标准化模板（如ASA分级、麻醉方式下拉菜单）确保数