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医保诊疗项目目录执行情况自查自纠整改落实报告

一、引言

医保诊疗项目目录的严格执行是保障医保基金安全、维护参保人员合法权益、促进医疗服务规范开展的重要举措。[医院名称]高度重视医保诊疗项目目录执行工作，为切实加强医保管理，规范诊疗行为，严格执行医保政策，我院开展了全面深入的医保诊疗项目目录执行情况自查自纠整改落实工作。以下是对此次工作的详细报告。

二、自查自纠工作开展情况

（一）组织保障

为确保自查自纠工作有序开展，医院成立了以院长为组长，医保办、医务科、财务科、各临床科室负责人为成员的医保诊疗项目目录执行情况自查自纠工作领导小组。领导小组定期召开会议，明确各部门职责分工，制定详细的自查工作计划，协调解决自查过程中遇到的问题。

（二）自查范围与内容

自查范围覆盖医院所有临床科室和涉及医保诊疗项目的相关部门。自查内容包括医保诊疗项目的收费标准执行情况、诊疗项目准入管理情况、病历书写与诊疗项目匹配情况、医保服务协议遵守情况等。

（三）自查方法

1.数据筛查：利用医院信息系统，对医保诊疗项目的收费数据进行全面筛查，重点检查收费项目与医保目录的匹配度、收费频次、收费金额等是否存在异常。

2.病历审查：随机抽取一定数量的医保病历，对病历中的诊疗项目记录、医嘱执行情况、收费明细进行详细审查，核实诊疗项目的合理性和合规性。

3.现场核查：深入各临床科室和相关部门，通过实地查看、询问工作人员等方式，了解医保诊疗项目的实际执行情况，检查是否存在违规操作。

4.问卷调查：向参保患者发放调查问卷，了解患者对医保服务的满意度和对医保诊疗项目执行情况的意见建议。

三、自查发现的问题

（一）诊疗项目收费方面

1.部分科室存在超标准收费现象，如某科室在进行一项手术时，超出医保诊疗项目目录规定的收费标准收取了额外费用。

2.存在分解收费问题，将一个完整的诊疗项目拆分成多个小项目分别收费，导致患者医保费用增加。例如，将一次综合检查拆分成多项单项检查进行收费。

3.重复收费情况时有发生，对同一患者在短时间内重复收取相同的诊疗项目费用，如连续几天收取同一护理项目费用。

（二）诊疗项目准入管理方面

1.个别新开展的诊疗项目未及时按照规定程序向医保部门进行备案，导致该项目医保费用无法正常结算。

2.部分诊疗项目在开展过程中，未严格按照医保规定的准入标准进行筛选患者，存在扩大适用范围的情况。

（三）病历书写与诊疗项目匹配方面

1.病历中对诊疗项目的记录不详细、不完整，部分项目缺乏必要的病情分析和诊疗依据，无法准确反映诊疗过程的合理性。

2.存在病历书写与收费项目不一致的问题，如病历中记录的诊疗项目与实际收费项目不符，容易引发医保费用审核风险。

（四）医保服务协议遵守方面

1.个别医护人员对医保服务协议的内容理解不够深入，在诊疗过程中未能严格按照协议要求为参保患者提供服务，存在服务态度不佳、过度检查等问题。

2.医院在医保政策宣传方面存在不足，患者对医保诊疗项目的报销范围、报销比例等政策了解不够清楚，影响了患者的就医体验。

四、问题原因分析

（一）收费管理不够规范

医院收费管理制度存在漏洞，对收费标准的培训和监督不到位，导致部分医护人员对医保诊疗项目收费政策理解不准确，在实际操作中出现超标准、分解、重复收费等问题。

（二）准入管理流程不完善

新诊疗项目的准入管理缺乏明确的流程和规范，相关部门之间沟通协调不畅，导致项目备案不及时、患者筛选标准执行不严格等问题。

（三）病历书写质量不高

医护人员对病历书写的重要性认识不足，缺乏系统的病历书写培训，同时工作繁忙也导致病历书写不够认真细致，出现记录不详细、与收费项目不一致等问题。

（四）医保政策宣传和培训不足

医院对医保政策的宣传和培训工作重视程度不够，宣传方式单一，培训内容不够全面深入，导致医护人员和患者对医保政策了解不够透彻，影响了医保服务协议的遵守和执行。

五、整改落实措施

（一）加强收费管理

1.完善收费管理制度，明确收费标准和流程，建立收费审核机制，对每一笔医保诊疗项目收费进行严格审核，确保收费准确合规。

2.加强对医护人员的收费政策培训，定期组织收费知识讲座和考试，提高医护人员对医保诊疗项目收费标准的掌握程度。

3.利用医院信息系统对收费数据进行实时监控，设置收费预警功能，对异常收费情况及时进行提醒和处理。

（二）规范诊疗项目准入管理

1.制定新诊疗项目准入管理办法，明确项目备案的流程和要求，指定专人负责新诊疗项目的医保备案工作，确保项目及时、准确备案。

2.加强对诊疗项目适用范围的管理，制定严格的患者筛选标准，在开展诊疗项目前，对患者的病情进行全面评估，确保符合医保规定的准入条件。

（三）提高病历书写质量

1.加强对医护人员的病历书写培训，邀请专家进行专题讲座和案例分析，提高医护