STEMI急救治疗流程及操作规范.docxVIP

STEMI急救治疗流程及操作规范

一、STEMI的早期识别与启动急救系统

STEMI的救治成功，始于患者自身及目击者的早期识别。典型的STEMI症状包括胸骨后或心前区剧烈压榨性疼痛，可向左肩、背部、下颌或上腹部放射，常伴有出汗、恶心、呕吐、呼吸困难或濒死感，持续时间通常超过20分钟，休息或含服硝酸甘油多不能缓解。部分患者，尤其是老年人、女性及糖尿病患者，症状可能不典型，表现为胸闷、牙痛、颈部不适或仅有乏力等。

一旦出现上述疑似症状，患者或目击者应立即拨打急救电话，启动院前急救系统（EMS）。“时间就是心肌，时间就是生命”，每一分钟的延误都可能意味着更多心肌细胞的永久死亡。

二、院前急救与转运

EMS人员抵达现场后，应迅速进行初步评估，重点包括：

1.病史采集：快速询问症状发作时间、性质、部位、放射痛、诱因及缓解因素。

2.生命体征监测：包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度。

3.12导联心电图（ECG）检查：这是院前诊断STEMI的关键。对于疑似STEMI患者，应在到达现场后尽快完成ECG检查，并由有经验的急救人员或通过远程传输至胸痛中心进行判读。若ECG显示明确的ST段抬高（相邻两个或以上导联J点后ST段抬高，在V2-V3导联，男性≥0.2mV，女性≥0.15mV；其他导联≥0.1mV），或新出现的左束支传导阻滞（LBBB），应立即诊断为STEMI，并启动导管室（若有条件且距离允许）或做好溶栓准备。

4.初步处理：

*吸氧：对于血氧饱和度90%或有呼吸困难、肺水肿表现者，给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在94%以上。

*建立静脉通路：通常选择前臂较粗的外周静脉，留置套管针。

*药物干预：

*阿司匹林：若无禁忌证，立即嚼服阿司匹林（负荷剂量）。

*硝酸甘油：对于有持续性胸痛且血压稳定者，可给予硝酸甘油片含服或喷雾剂，注意监测血压，避免低血压。

*镇痛：若疼痛剧烈，在血压允许情况下，可考虑给予吗啡等镇痛药物，注意呼吸抑制风险。

5.快速转运与信息沟通：在进行初步处理的同时，EMS应将患者信息（包括初步诊断、ECG、生命体征、已行处理）提前通知目标医院急诊科，以便医院方提前做好人员、设备和药品的准备。转运途中持续监测生命体征及心电图变化，密切观察病情，随时准备应对恶性心律失常等急症。

三、急诊室评估与再灌注策略决策

患者抵达急诊科后，需启动STEMI快速救治绿色通道，遵循“Door-to-Balloon(D2B)”或“Door-to-Needle(D2N)”时间目标。

1.快速分诊：急诊科医护人员应在患者到达后立即识别，优先处理。

2.心电图复核与诊断：再次复核12导联ECG，由急诊科医师或心内科医师确认STEMI诊断。对于首次ECG未达STEMI标准但高度怀疑者，应在10-15分钟后复查ECG，并结合心肌损伤标志物（如肌钙蛋白）结果综合判断。

3.病史与体格检查：简要采集病史（重点是出血风险、既往病史、药物过敏史），进行体格检查，排除主动脉夹层、急性肺栓塞等需鉴别诊断的疾病，并评估有无心衰、休克等并发症。

4.再灌注策略选择：这是STEMI急诊处理的核心决策。

*首选策略——直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）：若患者能在症状发作后120分钟内（理想情况下90分钟内）转运至有资质的PCI中心并开始PPCI，则PPCI为首选再灌注方式。其优势在于再通率高、残余狭窄轻、并发症相对少。

*替代策略——静脉溶栓治疗：若预计PPCI相关延误（从首次医疗接触到PCI球囊扩张时间）超过指南推荐时间，或无PPCI条件且转运时间过长，在排除溶栓禁忌证后，应尽快（理想情况下30分钟内）给予静脉溶栓治疗。溶栓成功后，仍建议尽早转运行冠状动脉造影，必要时行PCI治疗（易化PCI或补救PCI）。

四、再灌注治疗的实施

（一）直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）

1.术前准备：

*抗血小板治疗：在确诊STEMI并决定行PPCI后，应尽快给予双联抗血小板药物负荷剂量。通常为阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂（如替格瑞洛或氯吡格雷）。具体剂量和给药方式需根据患者情况及最新指南调整。

*抗凝治疗：术中需给予抗凝药物，如普通肝素、低分子肝素或新型直接凝血酶抑制剂，维持术中抗凝。

*患者沟通与知情同意：简要向患者及家属说明病情、治疗方案、预期获益及潜在风险，签署手术同意书。

*桡动脉或股动脉入路选择：优先考虑经桡动脉入路，以减少出血并发症。

2.手术操作要点：

*快速造影：尽快完成冠状动脉造影，明确IRA。

*开通IRA：以恢复IRA血流为首要目标，通常采用球囊扩张或直接支架植入术。对于复杂病变（如慢性完全闭塞、多支血管病变），应优先