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2026年肥胖门诊工作计划

2026年，肥胖门诊将紧密围绕“精准防控、全程管理、多维干预、科研驱动”的核心目标，以《中国肥胖预防与控制蓝皮书（2025）》及《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》为指导，结合区域人群肥胖流行病学特征与临床需求，系统优化服务流程，深化多学科协作机制，强化患者全周期健康管理，同步推进科研创新与技术转化，着力构建“预防-诊疗-康复-随访”一体化的肥胖防治体系。具体工作计划如下：

一、诊疗服务体系优化：分层分类，精准干预

基于2025年门诊数据统计（区域成人超重率34.7%、肥胖率18.2%，儿童青少年超重肥胖率22.5%），2026年将重点针对不同人群制定差异化诊疗策略。

1.儿童青少年肥胖专项管理

设立“儿童肥胖早筛门诊”，联合儿科、营养科、运动医学科及心理科组建专项团队。针对6-18岁患者，首诊采用“三维评估法”：

-生理指标：除BMI外，增加体脂率（双能X线骨密度仪检测）、内脏脂肪面积（腹部CT）、代谢综合征筛查（空腹血糖、胰岛素抵抗指数、血脂四项）；

-行为习惯：通过家长问卷与儿童自陈量表评估饮食结构（高糖高脂食物摄入频率）、运动时长（日均中高强度运动＜60分钟占比）、屏幕时间（＞2小时/天比例）；

-心理状态：采用儿童肥胖相关心理量表（COSMI）评估体象困扰、社交回避等问题。

制定“3+2”干预方案：每周3次结构化运动（由运动康复师指导的趣味体能训练+家庭亲子运动）、每日2次饮食记录（通过智能手环联动的膳食评估APP实时反馈），每月开展“家庭健康课堂”（父母参与学习行为矫正技巧）。目标年内完成300例儿童肥胖患者管理，6个月后BMI下降≥5%的达标率提升至65%（2025年为52%）。

2.成人肥胖合并症综合诊疗

针对合并糖尿病（占比41%）、高血压（占比38%）、多囊卵巢综合征（PCOS，占比12%）的成人患者，推行“主诊医生+专科顾问”模式。例如，对合并2型糖尿病的肥胖患者，主诊医生负责整体方案制定，内分泌科顾问每2周参与病例讨论，调整降糖药与减重药（如GLP-1受体激动剂）的联合使用；对PCOS患者，妇科顾问介入评估胰岛素抵抗与高雄激素血症的关联，优化二甲双胍与减重方案的协同作用。

引入“代谢手术评估-随访”全流程服务：与外科建立绿色通道，对符合手术指征（BMI≥32.5或BMI≥27.5合并严重代谢疾病）的患者，术前由营养科制定3个月饮食调整计划（蛋白质占比35%、碳水化合物45%、脂肪20%），术后1周内启动多学科随访（监测微量营养素水平、胃肠功能恢复、心理适应情况），术后3个月、6个月、1年分别进行体成分分析与代谢指标评估，目标年内完成50例手术患者管理，术后1年体重维持率提升至80%（2025年为72%）。

3.特殊人群个体化方案

关注老年肥胖（65岁以上，占比15%）与产后肥胖（25-35岁女性，占比8%）群体。老年患者重点防范肌肉衰减，采用“抗阻运动+优质蛋白补充”策略（每日蛋白质摄入1.2g/kg体重，每周3次弹力带训练）；产后患者结合哺乳期需求，制定“渐进式减重”计划（产后6个月内每月减重≤1kg，优先通过母乳喂养消耗热量，配合盆底肌修复运动）。

二、多学科协作机制深化：打破壁垒，高效联动

2026年将重点完善“1+N”协作模式（1个肥胖门诊为核心，N个相关科室为支撑），建立标准化协作流程与考核机制。

1.固定协作团队建设

组建由内分泌科、营养科、运动康复科、心理科、外科（代谢手术）、中医科（针灸/耳穴压豆辅助减重）组成的7人核心团队，每周四下午开展“多学科联合门诊（MDT）”。就诊前3天，门诊秘书将患者病历（包括影像、检验、行为评估报告）上传至协作平台，各科室提前查阅并标注关注重点；门诊中采用“主述-专科补充-共识制定”流程，30分钟内形成包含饮食、运动、药物/手术、心理干预的综合方案；就诊后24小时内通过电子病历系统同步方案至各科室，确保后续干预的一致性。

2.社区-门诊双向转诊

与区域内12家社区卫生服务中心签订协作协议，建立“筛-转-管”联动机制：

-社区端：由家庭医生使用智能秤（支持BMI、体脂率、肌肉量测量）对35岁以上人群每年免费检测1次，对BMI≥24者纳入社区肥胖管理库，每季度随访1次；对BMI≥28或合并代谢异常者，通过双向转诊平台推送至肥胖门诊；

-门诊端：对完成3个月系统干预、体重稳定的患者，转回社区继续维持管理（由门诊提供标准化随访模板，社区医生每2个月反馈1次数据）；

-考核指标：年内社区转诊率提升至40%（2025年为28%），转回患者6个月体重反弹率控制在15%以内（2025年为22%）。

3.跨机构学术交流

与XX医科大学公共卫生学院合作，每季度举办