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2026年护理家庭病床服务工作计划

2026年护理家庭病床服务将以“健康中国2030”规划纲要为指导，聚焦失能、半失能及慢性病终末期人群的居家照护需求，以“精准服务、质量优先、人文关怀”为核心，通过优化服务流程、强化团队能力、完善质量监管、深化信息化支撑，构建“预防-治疗-康复-长期照护”一体化的居家护理服务体系，力争全年覆盖12个街道、86个社区，服务家庭病床患者3200人次以上，患者及家属满意度达95%以上，不良事件发生率控制在0.1‰以内。具体工作计划如下：

一、精准识别服务对象，动态调整服务清单

严格按照《家庭病床服务管理规范》（2025年修订版）要求，通过“社区筛查-机构评估-动态调整”三级机制确定服务对象。

（一）社区精准筛查：联合社区卫生服务中心、居委会，运用“老年人能力评估量表（MFA）”“日常生活活动能力量表（ADL）”及慢性病管理档案，对65岁以上独居老人、失能等级≥2级（重度失能）、肿瘤晚期（KPS评分≤60分）、脑卒中等神经功能缺损（FMA评分≤50分）、慢性阻塞性肺疾病（GOLD分级Ⅳ级）等重点人群进行拉网式排查。2026年1-2月完成首轮筛查，建立“潜在服务对象库”，预计入库人数5800人。

（二）多维度评估准入：由家庭病床服务团队（含主治医师、责任护士、康复治疗师）进行入院前综合评估，重点关注生理指标（生命体征、实验室检查）、功能状态（运动、认知、吞咽能力）、家庭照护条件（居住环境、照护者能力）及服务需求（护理、康复、心理支持）。评估结果经科内讨论后，对符合条件者（ADL评分≤40分或疾病终末期需延续性护理）发放《家庭病床服务知情同意书》，3-4月完成首批2000例患者准入。

（三）动态调整服务方案：建立“周随访-月评估-季调整”机制。责任护士每周通过电话或上门随访记录病情变化；每月由团队进行功能状态复评，调整护理级别（特级/一级/二级）；每季度结合患者康复进展、家庭照护能力变化，修订《个性化护理方案》，重点优化压疮预防、管路维护（鼻饲管、导尿管）、呼吸支持（氧疗、排痰）等专科护理项目，确保服务与需求精准匹配。

二、深化服务内涵，构建全周期护理模式

围绕“基础护理-专科护理-康复支持-心理照护”四大模块，制定标准化操作流程（SOP），确保服务质量同质化。

（一）基础护理标准化：明确12项基础护理操作规范，包括生命体征监测（每日1次，异常时增加至每2小时）、血糖/血压监测（糖尿病患者每日4次，高血压患者每日2次）、用药指导（核对药品名称、剂量、用法，重点关注高危药品如抗凝药、降糖药）、皮肤清洁（失禁患者每次便后清洁，使用含锌护臀霜）、饮食管理（根据营养评估结果制定餐次，鼻饲患者每次喂食前回抽胃液确认胃管位置）。配套编制《家庭护理操作手册（2026版）》，涵盖操作步骤、注意事项及应急处理（如误吸、低血糖），3月底前完成全员培训考核。

（二）专科护理精准化：针对压疮（Branden评分≤12分）、气管切开、PICC置管等专科护理需求，建立“个案管理-多学科会诊-质量追踪”机制。压疮患者实行“风险评估-分层干预”：Ⅰ期压疮每日观察皮肤颜色变化，使用水胶体敷料；Ⅱ期及以上压疮由造口治疗师（ET）每周1次上门处理，记录伤口大小、渗出液性质，调整敷料类型（藻酸盐、银离子敷料）。PICC置管患者严格执行“换药-冲管-封管”流程（换药每72小时1次，冲管用10ml生理盐水脉冲式冲洗，封管使用10U/ml肝素盐水3-5ml正压封管），建立管路维护电子档案，异常情况2小时内上报。

（三）康复护理个性化：针对脑卒中、骨折术后等功能障碍患者，制定“短期目标-中期计划-长期随访”康复方案。脑卒中患者（FMA评分30-50分）实施“良肢位摆放（每2小时变换）-关节松动训练（每日2次，每次15分钟）-步行训练（每日3次，每次10分钟）”阶梯式康复；骨折术后患者（术后2-6周）重点开展“肌肉等长收缩训练（每日4组，每组10次）-关节活动度训练（CPM机辅助，每日2次，每次30分钟）-平衡功能训练（使用平衡垫，每日1次，每次20分钟）”。康复治疗师每周2次上门指导，责任护士每日监督执行情况，每月评估康复效果并调整方案。

（四）心理照护系统化：组建“护士-社工-心理咨询师”心理支持小组，针对终末期患者（如肿瘤晚期）及家属开展“情绪评估-疏导干预-哀伤辅导”全程照护。使用“医院焦虑抑郁量表（HADS）”每月评估患者及主要照护者心理状态，对焦虑（评分≥8分）或抑郁（评分≥8分）者，由心理咨询师进行每周1次电话或视频疏导，重点运用认知行为疗法（CBT）缓解“疾病恐惧-照护压力-预后担忧”等负性情绪。终末期患者离世后1-3个月内，社工进行2-3次家庭随访，提供哀伤辅导及社会资源链接（如社区互助小组）。