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体外循环技术操作标准流程

一、引言

体外循环技术，作为心脏外科及部分大血管外科手术中不可或缺的生命支持手段，其核心在于通过人工心肺机等设备暂时替代患者心脏和肺脏的功能，维持全身重要脏器的血液灌注和氧供，为手术操作创造无血、静止的术野。本标准流程旨在规范体外循环技术的操作步骤，确保医疗安全，提高手术成功率，降低并发症风险。所有操作均需由经过专业培训的体外循环医师及灌注师团队协作完成，并严格遵循个体化原则，根据患者具体病情和手术需求进行调整。

二、术前准备

（一）患者评估与方案制定

1.病例回顾与访视：体外循环团队应在术前详细查阅患者病历，包括病史、体格检查、实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等）、影像学资料（心脏超声、CT、MRI等），全面了解患者心脏功能、血管条件、合并症等情况。必要时参与术前讨论，与手术医师、麻醉医师共同制定个性化的体外循环方案，包括预计转流时间、是否需要深低温停循环、心肌保护策略、血液保护措施等。

2.知情同意：由主管医师向患者及家属详细说明体外循环技术的必要性、潜在风险及可能的并发症，征得同意并签署相关知情同意书。

（二）设备与耗材准备

1.人工心肺机系统检查：开机自检，确保主机各项功能（驱动泵、监测模块、报警系统等）运行正常。检查电源系统，确保主备电源连接可靠。

2.耗材选择与安装：根据患者体重、病情及手术方式选择合适的氧合器、动脉微栓过滤器、管路、插管等耗材。严格无菌操作，按既定流程安装并连接体外循环管路系统，确保各接口紧密、无扭曲、无死腔。特别注意氧合器的正确安装方向及排气孔位置。

3.预充与排气：

*预充液配置：根据患者年龄、体重、术前血容量及预计hemodilution程度，选择晶体液、胶体液、血液制品（必要时）等配置预充液，并添加必要的电解质、碳酸氢钠、甘露醇及肝素（按预充量计算）。

*系统排气：启动人工心肺机，以低流量进行管路系统预充，仔细排尽管道、氧合器、过滤器等所有组件内的气体，确保无气泡残留。检查各连接处有无渗漏。

4.监测设备连接与校准：连接并校准压力监测（动脉压、静脉压、左房压等）、温度监测（鼻咽温、肛温、血温等）、氧饱和度监测、血气及电解质监测模块等。

5.药品准备：准备好肝素、鱼精蛋白、血管活性药物、抗心律失常药物、止血药物及其他抢救药品，并核对无误。

（三）团队协作与沟通

术前，体外循环医师/灌注师应与麻醉医师、手术医师再次确认患者信息、手术方案、体外循环开始时机及特殊注意事项，明确各自职责，确保术中配合默契。

三、体外循环的建立与运行管理

（一）肝素化与监测

1.全身肝素化：在麻醉医师确认患者生命体征平稳，手术医师准备就绪后，由体外循环团队根据患者体重计算肝素剂量，经中心静脉或外周静脉通路给予。

2.ACT监测：肝素给药后，应在规定时间内测定活化凝血时间（ACT），确保ACT达到体外循环所需安全值（通常大于特定阈值）后方可开始插管和转机。转流过程中，应定期监测ACT，根据结果调整肝素追加剂量。

（二）动静脉插管与转机

1.插管操作配合：手术医师进行动静脉插管（如主动脉插管、上下腔静脉插管、右心房插管等），体外循环团队密切配合，确保插管位置正确、固定稳妥。

2.转机启动：插管完成后，体外循环团队与手术医师、麻醉医师确认无误，准备转机。缓慢启动血泵，逐步增加流量，同时密切观察动脉压、静脉引流情况及各监测指标变化。

3.循环维持：

*流量管理：根据患者体重、体温、年龄及手术需求设定并维持适宜的灌注流量。通常在常温下，流量维持在一定水平；低温时可适当降低流量，但需保证器官足够的灌注。

*压力管理：维持动脉压在适当范围，避免过高或过低。根据血压、中心静脉压、左房压及尿量等调整血管活性药物的应用。

*温度管理：根据手术需要（如心脏停跳、深低温停循环），通过变温水箱控制患者体温（鼻咽温或肛温），精确调节降温、复温速率。

*氧合与通气管理：调整氧合器的气体流量和氧浓度，维持动脉血氧饱和度和二氧化碳分压在生理或手术要求范围内。在心肺转流期间，麻醉机通常停止对患者肺部通气，或仅给予极低潮气量的肺保护通气。

（三）术中监测与调整

1.常规监测：持续监测动脉压、中心静脉压、左房压（如适用）、体温、流量、氧饱和度、ACT、血气分析（pH、PO2、PCO2、电解质、乳酸等）、血红蛋白/红细胞压积。根据监测结果及时调整灌注参数、酸碱平衡及电解质紊乱。

2.心肌保护：根据手术方案，配合手术医师实施心脏停跳液灌注（顺行、逆行或联合），维持心脏停搏状态，监测心肌温度。

3.血液保护：采取综合措施减少血液破坏和丢失，如使用生物相容性好的耗材、维持适当的流量和压力、避免过度吸引、应用抑肽酶或抗纤溶药物（