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交通运输科普基地申报表

申报单位：（盖章）

单位地址：

推荐单位：（盖章）

填表日期：年月日

交通运输厅

科学技术厅

填写说明

1.严格按照报表设定的格式如实填写，不得自行增删报表栏目（内部表格可自行扩充），字体统一采用小四号宋体。

2.“申报单位名称”需为法人单位名称，“申报基地名称”是指申报单位内开展交通运输科普功能的场所，也可与“申报单位名称”相同（如博物馆、科技馆）。企业集团、高校及科研院所不得以单位名称作为申报基地名称。

3.报表采用A4复印纸双面打印装订，要求目录和页码标注清晰，另行提供的材料应与申报表一并装订。

4.申报单位应对所提供材料的真实性负责，由单位负责人签字，加盖单位公章后报出（根据单位性质，通过地方交通运输主管部门推荐或直接申报）。

一、基本信息

申报单位名称

申报基地名称

上级主管单位

基地详细地址

通讯地址

邮编

法定代表人

联系人

移动电话

固定电话

传真

公共邮箱

二、基地类型（单选）

□科技场馆类：展览馆、科技馆等展示宣传交通运输领域科技知识及优秀成果的场馆、场所。

□教育科研类：依托科研院所、高等院校、特色职业院校和交通企业，从事交通运输科学研究的行业重点科研平台等，以及交通运输教育培训机构。

□生产设施类：企事业单位面向公众开展行业特色科普活动的设施，包括大型桥隧、码头场站、特色服务区、公务船舶、交通运行指挥中心等场所。

□历史文化类：展示内容包含交通运输发展历史、具有唯一性或独特历史文化内涵的场馆、设施或场所，如灯塔、古道等。

□其他类：包括但不限于出版、媒体机构等。

三、交通运输科普工作管理制度、规划或计划（3-5年内）。

□有（请附书面材料）□无

四、科普工作人员情况

专职科普人员数：名；兼职科普人员数：名。

专兼职

姓名

年龄

专业

学历

职称

从事交通运输科普年限

交通运输科普展示场所总面积：m2，其中室内场馆m2，室外m2，影视报告厅m2。（科技场馆面积原则上应在1000㎡以上）

每年对外开放时间：天。

（具备常年开放条件的科技场馆，每年向公众开放的天数不少于200天）

每年接待公众：人次。（科技场馆年接待量原则上应在10000人以上）

八、交通运输科普经费年度投入情况

政府投资：万元；社会赞助：万元。

单位自筹：万元；其他：万元。

九、基地对外宣传渠道

□网站□网页网址：

□微博□微信□其他客户端名称：

十、基地总体概况（包括申报单位简介、基地科普特色、基地创建历程、发展愿景等，不超过1000字）。

十一、交通运输科普展示内容体系（不超过1000字，要求层次清晰）。

十二、列出展示基地交通运输科普特色照片一套（不超过10张），并在每张照片下面作简要说明（不超过50字）。

十三、列出基地为公众提供的交通运输科普宣传品清单（限5种以内，并附样品一套）。

序号

宣传品名称

载体形式

传播量

1

2

3

4

5

十四、基地交通运输科普解说词一套（不超过2000字）。

获国家、省部级和国际组织嘉奖情况（如有，提供相关证明，并在每张证书下面做50字以内的简要介绍）。

十六、列出近三年来基地交通运输科普典型活动清单（限10个以内），同时提交开展的典型科普活动现场视频（时长5分钟以内）。

序号

年月

活动名称

主要参与对象

影响

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

十七、申报单位承诺书

本材料的所有填报内容真实有效，本单位承诺对填报内容承担一切责任。

报单位负责人（签字）

单位（公章）

年月日

十八、推荐单位意见

负责人（签字）

单位（公章）

年月日