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护理记录的常见问题和参考范式

护理记录与医嘱不符

（1）有医嘱无护理措施记录；

（2）有护理措施记录无医嘱；

（3）医嘱时间与护理措施执行时间不符。

例如：

①某患者血压较高，医生开立医嘱予患者降压药物口服，护士给药后却未将此处理写入护理记录当中。

②某高热患者物理降温，护理记录上记录了该护理措施、效果评价但医嘱单上却无该项医嘱。

护理记录前后矛盾?

护理记录前后矛盾，导致无法准确判断患者病情。

例如：患者前面记录病情变化时写明患者处于深昏迷状态，而在最后评价时却写成“浅昏迷，神志模糊”。

护理记录涂改与缺项?

护理记录中涂改现象较多，根据《医疗事故处理条例》（中华人民共和国国务院令第351号）规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

例如：

①对日期、时间、重要的词句、体温单或生命体征数据涂改；

②对用药时间、用法及剂量的涂改；

③对长期和临时医嘱签名的涂改；

④缺项常见情况包括：抢救记录漏项，护理记录漏签名，漏写诊断、页码、住院号及患者入院首次生命体征等。

护理记录不全面

及时、准确、客观、完整记录病情变化是护理记录书写的基本要求，也是处理医疗纠纷时的原始证据。

例如：

①某患者尿少，护理记录呈现的是“患者尿少，已通知医生。”之后却没有动态记录处理措施及效果。

②某患者心功能不全，心率120次/分，护理人员遵医嘱使用西地兰0.2mg加生理盐水20mL静脉推注，但在护理记录中却无该医嘱处理及使用药物后患者生命体征变化的记录。

休克抢救流程附流程图

目的（5分）?

用于预防、治疗眼部疾病；散瞳、缩瞳，表面麻醉等。

评估（10分）

1.病人的病情、治疗、眼部状况等。

2.病人的合作程度，并解释操作目的。

准备（5分）

1.护士：洗手，戴口罩，查对滴眼药及眼别，确认病人。

2.病人：取坐位或仰卧位，头稍向后仰并向患侧倾斜。

3.用物：治疗盘内盛眼药水、滴管、棉签、棉球及弯盘。

流程（60分）

1.滴药前：（10分）

·用消毒棉签擦去眼部分泌物；

·用左手食指或棉签拉开病人下睑。

2.滴药：（20分）

·右手持滴管或眼药水将药液点入下穹窿结膜囊内；

·用手指将上睑轻轻提起。

3.滴药后：（10分）

·病人闭眼1～2分钟。

4.安置病人。（10分）

5.终末处理。（10分）

注意事项（5分）

1.点阿托品类剧毒药品时，应压迫内泪囊部2～3分钟，小儿尤应注意。

2.滴药时滴管向下，勿触及睑缘和睫毛，勿压迫眼球。

3.眼药如为混悬液，应摇匀后用。

评价（15分）

1.病人或家属能说出滴眼药的必要性并能主动配合。

2.达到预期目的。

3.病人安全，眼部未发生机械性损伤。