2026年新版《放射卫生技术服务机构增加业务范围申请表》模板.docxVIP

附录12

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放射卫生技术服务机构增加业务范围申请表

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申请单位：（公章）

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法定代表人（或主要负责人）：

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填表日期：

填写说明

1.本申请表由申请增加放射卫生技术服务机构资质业务范围的申请单位填写。

2.文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字）。

3.单位名称、注册地址等项目要填写全称（应与营业执照或法人资格证件等一致），勿用简称。

4.eq\o\ac(□)对应的项目，如有则标eq\o\ac(□,√)，没有则留空。

放射卫生技术服务机构增加业务范围申请表

单位名称

注册地址

统一社会信用代码

（或组织机构代码）

法定代表人

（或主要负责人）

实验室地址

资质证书编号

有效期至

年月日

联系人

职务

联系电话

传真

通讯地址

邮政编码

申请增加业务范围

□放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价

□放射诊断

□介入放射学

□放射治疗

□核医学

□放射卫生防护检测

□放射诊疗设备性能检测

（□放射诊断□介入放射学□放射治疗□核医学）

□放射诊疗场所检测

（□放射诊断□介入放射学□放射治疗□核医学）

□放射防护器材和含放射性产品检测

□放射防护器材检测

□含放射性产品检测

□个人剂量监测

□X、γ射线个人剂量监测

□β射线个人剂量监测

□中子个人剂量监测

□内照射个人剂量监测

提交材料

□1.《放射卫生技术服务机构资质证书》正、副本（复印件）；

□2.申请增加业务范围所涉及放射卫生专业技术人员名单、劳动关系等佐证材料（复印件）；

□3.申请增加业务范围所涉及的仪器设备清单及其购置凭证（复印件）；

□4.申请增加业务范围所涉及的检测、评价项目清单/申请表（按照附录3的要求）；

□5.申请增加业务范围相关技术服务报告、原始记录和过程材料（申请增加的每类业务范围须提交至少两份模拟检测报告或两份模拟评价报告）。

法定代表人（或主要负责人）：

（签字）

年月日

申请单位：

（公章）

年月日