2026年新版《放射卫生技术服务机构资质延续申请表》模板.docxVIP

附录13

放射卫生技术服务机构资质延续申请表

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申请单位：（公章）?

法定代表人（或主要负责人）：?

填表日期：

填写说明

1.本申请表由申请放射卫生技术服务机构资质延续的申请单位填写。

2.文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字）。

3.单位名称、注册地址等项目要填写全称（应与营业执照或法人资格证件等一致），勿用简称。

4.“单位类型”一栏填写企业（国有、集体、私营、股份、联营、中外合资、外商独资）、事业单位和其他法人组织。

5.eq\o\ac(□)对应的项目，如有则标eq\o\ac(□,√)，没有则留空。

放射卫生技术服务机构资质延续申请表

单位名称

注册地址

统一社会信用代码（或组织机构代码）

法定代表人（或主要负责人）

实验室地址

单位类型

资质证书编号

有效期至

年月日

联系人

职务

联系电话

传真

通讯地址

邮政编码

申请技术服务

业务范围

□放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价

□放射诊断

□介入放射学

□放射治疗

□核医学

□放射卫生防护检测

□放射诊疗设备性能检测（□放射诊断□介入放射学□放射治疗□核医学）

□放射诊疗场所检测（□放射诊断□介入放射学□放射治疗□核医学）

□放射防护器材和含放射性产品检测

□放射防护器材检测

□含放射性产品检测

□个人剂量监测

□X、γ射线个人剂量监测

□β射线个人剂量监测

□中子个人剂量监测

□内照射个人剂量监测

应

提

交

材

料

□1.申请单位法定代表人或主要负责人承诺书；

□2.《放射卫生技术服务机构资质证书》正、副本（复印件）；

□3.营业执照或其他法人资格证件（复印件）；

□4.工作场所不动产权属证书或者租赁合同（复印件）；

□5.专业技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其专业技术职称、劳动关系等佐证材料（复印件）；

□6.仪器设备清单、工作场所布局与面积示意图；

□7.在申请放射卫生技术服务业务范围内，能够体现具有相应业务能力的其他材料。

法定代表人（或主要负责人）：

（签字）

年月日

申请单位：

（公章）

年月日