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耳廓畸形矫正术知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

联系方式：__________身份证号：__________监护人/授权委托人（如患者为未成年人或无民事行为能力人）：__________关系：__________联系方式：__________

二、手术相关背景说明

耳廓畸形是因先天性发育异常（如小耳畸形、招风耳、杯状耳、隐耳等）或后天性因素（如外伤、感染、烧伤等）导致的耳廓形态、结构或位置异常，可能影响患者外观、听力（如合并外耳道闭锁）及心理健康（如社交焦虑、自卑等）。

耳廓畸形矫正术是通过外科手术修复或重建耳廓解剖结构，改善形态与功能的治疗手段。手术方案需根据畸形类型（如结构缺损、形态异常、位置异常）、严重程度（如I度小耳畸形仅形态异常，III度小耳畸形仅存残耳）、患者年龄（如肋软骨取材需≥6岁）及个体需求（如功能修复优先或美观修复优先）综合制定。

三、手术目的与预期效果

手术核心目的：

1.改善耳廓解剖结构完整性（如重建耳轮、对耳轮、耳甲腔等标志结构）；

2.纠正形态异常（如招风耳的“过大前倾”、杯状耳的“卷曲内收”）；

3.恢复双侧对称性（如单侧小耳畸形患者的健侧与患侧比例协调）；