肩周炎小针刀松解术知情同意书.docx

肩周炎小针刀松解术知情同意书

【一、患者基本信息】

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

联系方式：__________（患者本人/家属）与患者关系：__________（如为家属签署需填写）

【二、疾病诊断与当前病情】

经临床检查、影像学评估及实验室检验（具体检查项目：如肩关节正侧位X线、MRI、超声等），您目前确诊为“粘连性肩关节囊炎”（俗称“肩周炎”“冻结肩”）。该病是因肩关节周围软组织（包括肌腱、滑囊、关节囊、筋膜等）发生慢性无菌性炎症，进而导致局部粘连、挛缩，最终引起肩关节疼痛及活动功能障碍