脓毒血症 护理查房报告.docx

研究报告

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脓毒血症护理查房报告

一、病例概述

1.1.病例基本信息

(1)患者张某某，女，58岁，因“发热、咳嗽、乏力5天，加重伴意识模糊2小时”入院。患者5天前出现发热，最高体温达39.5℃，伴有咳嗽、咳痰，痰中带血丝，无明显胸痛。在当地医院就诊，给予退热、止咳、抗感染等治疗后症状无明显缓解。2小时前患者出现意识模糊，呼之不应，家属紧急送至我院急诊科。患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，无手术史，无药物过敏史。

(2)入院查体：体温39.2℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压90/60mmHg。神志模糊，呼唤不应，全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心音低钝，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

(3)辅助检查：血常规示白细胞计数18.5×10^9/L，中性粒细胞百分比90%，血红蛋白110g/L，血小板计数200×10^9/L。降钙素原5.2ng/ml。胸部CT示双肺多发斑片状阴影，考虑感染性肺炎。血培养及痰培养结果待回报。心电图示窦性心动过速。脑电图示广泛轻度异常。

2.2.病情发展过程

(1)患者入院后，病情进展迅速。入院后2小时内，患者意识模糊程度加重，无法进行有效沟通，呼吸频率上升至28次/分。血压开始下降，最低降至80/50mmHg。医护人员立即给予吸氧、补液、抗感染等处理。同时，请神经内科、呼吸内科、心血管内科等相关科室会诊。

(2)经过积极抢救，患者生命体征逐渐稳定，但神志仍模糊，未恢复至清醒状态。入院第3天，患者出现尿量减少，每小时尿量少于30ml，血压持续在90/60mmHg左右。实验室检查提示肾功能异常，血肌酐升高至180μmol/L。尿常规检查发现大量蛋白尿和镜下血尿。

(3)入院第5天，患者病情再次加重，出现多器官功能障碍，包括呼吸衰竭、心功能不全、肾功能不全和肝功能异常。血氧饱和度降至85%，需要进行无创或有创呼吸机辅助呼吸。心电监护显示心率失常，血压波动明显。肝功能检查显示ALT和AST明显升高。患者病情危重，生命体征不稳定。

3.3.诊断依据

(1)患者张某某入院时体温持续在39℃以上，白细胞计数高达18.5×10^9/L，中性粒细胞百分比达到90%，这些指标提示患者存在严重的感染反应。结合患者的症状和体征，如发热、咳嗽、乏力、意识模糊等，初步诊断为脓毒血症。

(2)胸部CT显示患者双肺多发斑片状阴影，考虑为细菌性肺炎。结合血培养和痰培养结果，若检出病原菌，将进一步证实细菌性肺炎的诊断。此外，患者降钙素原水平升高至5.2ng/ml，超过正常值上限2.0ng/ml，进一步支持了细菌性感染的诊断。

(3)患者出现多器官功能障碍，包括呼吸衰竭、心功能不全、肾功能不全和肝功能异常，这些都是脓毒血症严重程度加重的表现。脑电图显示广泛轻度异常，可能与脑水肿或感染性脑病有关。综合患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查结果，符合脓毒血症的诊断标准。

二、护理评估

1.1.生命体征评估

(1)患者入院时生命体征评估如下：体温39.2℃，明显高于正常范围（正常体温约为36.1-37.2℃），提示患者存在明显的发热症状。患者脉搏120次/分，较正常心率（60-100次/分）明显增快，可能是由于感染导致的代谢加快或心脏负荷增加。呼吸频率28次/分，超过了正常范围（12-20次/分），表明患者可能存在呼吸系统的问题。

(2)血压测量结果显示患者血压为90/60mmHg，低于正常血压范围（收缩压90-120mmHg，舒张压60-80mmHg），提示患者可能存在循环系统问题，如心功能不全或血管扩张。患者的血压变化较大，波动于80/50mmHg至100/70mmHg之间，这可能是脓毒血症导致的休克症状。

(3)患者的血氧饱和度监测结果显示，在吸氧治疗下，血氧饱和度波动于85%-95%之间，低于正常水平（95%-100%），说明患者存在不同程度的缺氧。患者的末梢循环较差，四肢末端发凉，毛细血管再充盈时间延长，这些表现进一步支持了患者可能存在循环功能障碍的判断。在病情恶化期间，患者的血氧饱和度甚至降至80%以下，需要立即给予高流量吸氧治疗。

2.2.病情变化观察

(1)患者在入院后的病情变化观察中，体温波动较大，最高可达39.8℃，最低时降至38.5℃。体温的这种波动可能与感染的控制和病情的波动有关。在治疗过程中，尽管给予退热药物，但体温仍难以稳定，提示可能存在深部感染或耐药菌感染。

(2)患者的意识状态在入院初期迅速恶化，从最初的模糊不清进展到完全昏迷。在入院后的前24小时内，患者的格拉斯哥昏迷评分（GCS）从15