原创力文档附件1
居民死亡医学证明（电子证照）
省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗)
行政区划代码□□□□□□ 编号
逝者姓名
性别
年龄
国籍
民族
有效身份
证件类别
证件号码
出生日期
年 月 日
死亡日期
年 月 日
时 分
常住地址
户籍地址
死亡原因
死因编码
死亡
地点
近亲属姓名
近亲属
联系电话
近亲属有效
身份证件类别
近亲属常驻
住址或单位
近亲属证件号码
医疗卫生
机构名称
电子章
加盖处
填表日期
年 月 日
殡葬服务热线电话或殡仪馆服务电话
注：①有效身份证件类别：1.居民身份证，2.居民户口簿，3.护照，4.军官证，5.往来港澳通行证，6.
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