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静脉血栓栓塞症风险护理管理制度

第一章制度总则

1.1立法依据

本制度以《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》

《医疗质量管理办法》《医院感染管理办法》《护士条例》

《静脉血栓栓塞症（VTE）防治中国专家建议（2022版）》为

直接上位法，同时对接《三级医院评审标准（2022年版）》

第3.5.2条款“住院患者VTE风险评估率≥95%”刚性指标。

1.2适用范围

覆盖全院所有住院病区、手术室、ICU、肿瘤中心、妇产

科、骨科、康复科、日间化疗单元及医联体转入患者；排除门

诊留观＜6h、急诊抢救即时死亡及年龄＜14岁患者。

1.3管理目标

（1）风险评估及时率100%，漏评率0%；（2）中高危患

者物理+药物预防执行率≥90%；（3）医院获得性VTE发生率

≤0.3‰；（4）VTE相关猝死事件0例；（5）护理不良事件

上报率100%，整改闭环率100%。

第二章组织与职责

2.1医院VTE护理管理委员会

主任委员：护理副院长；副主任委员：护理部主任；秘书：

血管外科护士长；委员：各护理单元护士长、药学部、检验科、

超声科、信息科、质控科、法务科共19人。每月最后一个周

三15:00召开例会，采用“2+1”模式：2项数据通报（风险

评估率、预防执行率）+1项重点改进。

2.2红卡预警专班

由ICU、骨科、肿瘤科、妇产科、神经外科5个高发单元

各选2名“红卡护士”组成，24h轮值，接到电子病历系统

（EMR）弹窗“红色预警”后30min内床旁复核并启动预防路

径。

2.3护理部—病区—责任护士三级责任制

护理部：制度修订、培训考核、飞行抽查、绩效扣罚；病

区护士长：每日晨会10min“VTE晨读”、每周一次床旁联合

查房；责任护士：评估、记录、宣教、执行、观察、上报六环

节终身负责制，实行“一人评估、双人核对、三级签名”。

第三章风险评估工具与分级标准

3.1评估工具

（1）外科住院：Caprini2005中文版，≥5分为高危；

（2）内科住院：Padua评分，≥4分为高危；（3）肿瘤化疗：

Khorana评分，≥3分为高危；（4）产科：RCOG2015绿黄红

三色模型，≥1个红色因素或≥2个黄色因素为高危；（5）儿

童骨科＞14岁：modifiedCaprini，≥3分为高危。

3.2评估时机

入院后2h内、术后返回病房6h内、转科后2h内、病情

变化（新出现感染、制动、脱水、激素冲击）即时、每72h常

规复评一次；ICU患者每日复评。

3.3电子嵌入

信息科在EMR建立“VTE评估”必填节点，未点击“保存”

则无法进入“医嘱录入”界面；系统后台自动抓取分值并生成

彩色条纹：绿色01分、黄色23分、橙色4分、红色≥5分，

同步推送至移动护理车PDA。

第四章预防路径与护理操作SOP

4.1基础预防（全部患者）

（1）饮水管理：成人每日目标尿量≥1500ml，每班记录

出入量；（2）床下活动：术后患者麻醉清醒后立即床上足泵

运动，每次10min，每日6次；（3）疼痛控制：VAS≥4分及

时报告医生，避免患者因疼痛拒绝活动；（4）避免脱水：静

脉输液维持Na+135145mmol/L，HCT≤45%。

4.2物理预防

4.2.1梯度压力弹力袜（GCS）

型号选择：大腿型Ⅱ级压力（2332mmHg）；测量部位：踝

部最小周径、小腿最大周径、腹股沟下5cm；尺寸不合立即更

换；每日交班检查皮肤完整性，出现足背动脉搏动减弱、皮肤

发绀、疼痛即刻停用并报告。

4.2.2间歇充气加压装置（IPC）

使用时机：术后麻醉清醒且生命体征平稳即可启用；参数：

压力50mmHg，充气12s，放气48s，双侧同步；每日累计

≥18h，夜间睡眠可暂停但需记录；禁忌：已确诊DVT、严重

动脉硬化、皮肤破损、心力衰竭Ⅳ级。

4.3药物预防

4.3.1给药前“三查七对”+额外两项

查血小板（PLT≥50×10/L）、查凝血（INR≤1.5）、