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面部带状疱疹病历模板

患者姓名：李XX性别：女年龄：52岁婚姻状况：

已婚职业：退休教师民族：汉族籍贯：XX省XX市

现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10

月15日记录日期：2023年10月15日病史陈述者：

患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

右侧额颞部阵发性刀割样疼痛伴簇集性水疱3天，

加重伴右眼异物感1天。

二、现病史

患者于2023年10月12日无明显诱因出现右侧额

部轻微灼热感，未予重视。次日（10月13日）晨起感

右侧额颞部出现阵发性刀割样疼痛，疼痛程度逐渐加重，

发作频率约3-5次/小时，每次持续约10-20秒，夜间

静息时疼痛无明显缓解，影响睡眠。当日下午发现疼痛

区域皮肤出现散在红色斑疹，约米粒大小，无瘙痒，未

自行用药。10月14日红斑基础上出现簇集性水疱，疱

壁紧张，疱液澄清，分布于右侧额部、颞部及上眼睑，

未跨越面部中线；同侧头皮偶发刺痛，右眼出现异物感，

无流泪、畏光。患者自行外用“皮炎平软膏”（具体剂

量不详），症状无缓解。今日（10月15日）水疱数量

增多，部分融合成直径约0.5cm的大疱，疱周可见明显

红晕，右眼异物感加重，伴轻度视物模糊（未测视力），

无发热、头痛、恶心、呕吐，无听力下降、口角歪斜，

遂至我院门诊就诊，以“右侧面部带状疱疹”收入院。

本次发病以来，患者精神状态差（因疼痛夜间睡眠

约3小时/日），食欲减退（每日进食约平时1/2量），

大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

1.慢性病史：高血压病史5年，规律口服“苯磺

酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制于120-130/70-

80mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性肾病等病史。

2.传染病史：20年前患“水痘”（具体治疗不

详），已愈；否认结核、肝炎等传染病史及接触史。

3.手术及外伤史：2018年因“子宫肌瘤”行腹腔

镜下子宫次全切除术，术后恢复良好；否认其他手术、

外伤史。

4.过敏史：否认药物、食物过敏史。

5.预防接种史：儿童期接种卡介苗、百白破等常

规疫苗，近5年未接种其他疫苗。

四、个人史

1.生活习惯：生于本地，久居无异地居住史；无

吸烟、饮酒史；饮食规律，偏好清淡；睡眠质量平素良

好（7-8小时/日），近2周因照顾患病母亲（脑梗死）

夜间需频繁协助翻身，睡眠缩短至5小时/日。

2.职业及环境：退休前为小学教师，无长期粉尘、

化学物质接触史；居住环境通风良好，无潮湿、蚊虫滋

生。

3.月经及婚育史：绝经3年（末次月经2020年5

月），孕2产2（顺产2子，均体健）；丈夫体健，子

女体健。

五、家族史

父母已故（父亲因“肺癌”，母亲因“高血压性脑

出血”）；弟弟患“2型糖尿病”（控制可）；否认家

族性遗传病史及传染病史。

六、体格检查

T36.8℃P78次/分R18次/分BP132/76mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体

合作；自动体位，急性痛苦面容（因疼痛频繁皱眉）。

皮肤黏膜：右侧额部、颞部、上眼睑可见沿三叉神

经眼支分布的簇集性水疱（范围约5cm×7cm），未超

过面部中线；水疱大小约2-5mm，部分融合成

0.5cm×0.8cm大疱，疱壁紧张，疱液澄清（部分大疱

可见少量血性渗出），疱周绕以红晕（宽度约2-3mm）；

右侧头皮（耳上2cm至顶结节区域）散在3-4处黄豆大

小红斑，未见水疱；左侧面部及全身其他部位皮肤未见

异常；右侧耳前淋巴结肿大（约1.5cm×1.0cm），质

软，活动度可，压痛（+）；左侧耳前淋巴结未触及肿

大。

头部及其器官：

-头颅：无畸形，无压痛。

-眼：右眼上眼睑轻度肿胀（皮纹消失），结膜轻

度充血（球结膜血管扩张，无片状出血），角膜透明

（荧光素染色阴性），巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆

（直径3mm），对光反射灵敏；右眼视力粗测：远视力

0.8（患者诉较平日1.0下降），左眼视力1.0；眼压：