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xx市口腔医院

遴选报名资料

（医用耗材类）

项目名称：

供应商名称：

日期：年月日

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报名文件目录（按顺序）

一、报名须知

二、法定代表人授权委托书

三、价格、网采及廉洁承诺书

四、无重大违法行为承诺书

五、xx市口腔医院医用耗材调研产品清单（详见附件3）

六、其他资料

产品图片、说明书、功能特点、不良事件情况。

销售业绩。

一、报名须知

所供耗材具有完善的销售供应和售后服务的保障体系，货源充足，供货及时，运输应符合耗材保存要求，具有8小时内加急供货的应急能力，定期提供操作培训及技术支持。

产品属于国家医保医用耗材分类范围，须取得相应代码，并同意网上采购。

须在告知中选后30天内与医院正在合作的配送平台完成首营工作，所报价格须包含产品配送费用、配套工具配送和使用费用、伴随服务费用等配送到院的一切费用。

提供的产品须具有有效产品注册证或证明文件。

如发现耗材的采购价格高于xx市阳光采购绿区价格的，须立即调整到绿区价格以内。耗材纳入国家集中招标采购目录和京津冀联合采购目录的，若所供耗材未能中标，则自动终止供应；如中标，则按中标价格执行。

如产品在有效期内出现质量问题，应无条件退货，并承担由此造成的一切经济损失及法律责任。

请在下列横线上手写以下文字：“xx市口腔医院的提示、说明下，我方已充分阅读并理解上述条款，自愿接受以上条款约束。”

供应商(盖单):签名:

日期：年月日

二、法定代表人授权委托书

法定代表人授权委托书

（法定代表人签署不需提供此书）

xx市口腔医院：

我（姓名）系（供应商名称）的法定代表人，现授权委托本单位在职职工（姓名）以我方的名义参加贵院（项目名称）项目的遴选调研活动，并代表我方全权办理针对上述项目的具体事务和签署相关文件。

我方对被授权人的签名事项负全部责任。

在撤销授权的书面通知到达你方并由你方确认签收以，本授权书一直有效。被授权人在授权书有效期内签署的所有文件不因授权的撤销而失效。

被授权人无转委托权，特此委托。

被授权人签名：

职务：

被授权人身份证号码：

法定代表人签名：

职务：

身份证号码：

供应商公章：

签署时间：年月日

附：

法定代表人身份证复印件

正反

被授权人身份证复印件

正反

三、价格、网采及廉洁承诺书

承诺书

xx市口腔医院：

我单位供应给xx市口腔医院的产品的价格不高于我单位将该产品供应给xx市内其他医疗机构的价格。

我单位提供的产品具备网上采购的资格，同意线上采购。

我单位承诺不以回报、宴请等方式影响院方工作人员采购或使用医药产品的选择权，不得在学术活动中提供旅游、超标准支付食宿费用。销售代表必须在工作时间按医院要求到指定地点联系商谈，不得到住院部、门诊部、医技科室等推销相关产品，不得借故到院方相关领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈并提供任何好处费。

若违背上述承诺，我单位愿意无条件终止与医院的供应，并承担因此引起的一切后果。

承诺单位（公章）：

法定代表或其授权人（签字）：

日期：年月日

四、无重大违法行为承诺书

无重大违法行为承诺书

xx市口腔医院：

我方愿意参加贵方组织的项目遴选活动，并就参加本次活动有关事项郑重声明如下：

1.我公司向贵方提交的所有文件、资料都是准确的和真实的。

2.我公司参加本次活动前三年内，在经营活动中无重大违法记录。

3.我公司未被“信用中国”（xx）、中国政府采购网（xx）列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单。

4.以上事项如有虚假或隐瞒，我公司愿意承担一切后果，并不再寻求任何旨在减轻或免除法律责任的辩解。

承诺单位（公章）：

法定代表或其授权人（签字）：

日期：年月日

五、xx市口腔医院医用耗材调研产品清单（详见附件3）

六、其他资料

1.产品图片和说明书，产品优势。

2.相同产品销售业绩

提供近三年来向xx市内、京冀、其他省市三甲医院供货的所有名单，并附相关销售发票的复印件。