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神经内科大病历书写规范

一般项目

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶]

民族：[具体民族]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：[患者本人/家属等]

可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠]

主诉

患者自述主要痛苦（症状或体征）及持续时间，要求重点

突出、简明扼要，一般不超过20字。例如“反复头痛伴肢体

麻木2年，加重1周”。

现病史

1.起病情况与患病的时间

详细记录起病的缓急，患病的具体时间。如“患者于

2024年3月10日无明显诱因下突然出现头痛，呈持续性胀

痛”。

2.主要症状的特点

描述主要症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、

缓解或加重因素等。例如头痛，要说明是前额痛、颞部痛还是

枕部痛；是胀痛、刺痛、跳痛还是其他性质；疼痛程度是轻微、

中度还是重度，是否影响日常生活；发作是偶尔发作还是频繁

发作，每次发作持续多长时间；休息后是否缓解，情绪激动、

劳累、饮酒等是否会加重。

3.病因与诱因

尽可能询问可能的病因和诱因，如感染、外伤、中毒、精

神因素、环境因素等。“患者起病前1周有上呼吸道感染病

史，出现发热、咳嗽等症状，随后逐渐出现肢体无力”。

4.病情的发展与演变

记录病情是逐渐加重、减轻还是有反复，以及病情变化的

时间和特点。“患者头痛症状起初较轻，可忍受，未予特殊处

理。近1周来，头痛逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐为胃

内容物，非喷射性”。

5.伴随症状

询问并记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状

常对疾病的诊断有重要意义。如头痛伴有视力模糊、肢体无力、

言语不清等。“患者头痛同时伴有右侧肢体麻木、无力，行走

不稳，右手持物困难”。

6.诊治经过

记录患者在本次入院前在外院或本院的诊断、检查、治疗

情况，包括检查项目及结果、使用的药物名称、剂量、用法、

疗效等。“患者于当地医院就诊，行头颅CT检查未见明显异

常，给予布洛芬止痛治疗，症状无明显缓解”。

7.病程中的一般情况

记录患者患病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体

重等一般情况的变化。“患者患病以来精神差，食欲减退，睡

眠欠佳，大小便正常，体重较前减轻2kg”。

既往史

1.既往健康状况

询问患者既往的健康状况，如是否有慢性疾病、传染病等。

“患者既往体健”或“患者既往有高血压病史5年，糖尿病

病史3年”。

2.疾病史

详细记录患者既往所患疾病的名称、诊断时间、治疗情况

及转归。如“患者于2020年诊断为脑梗死，经住院治疗后遗

留左侧肢体轻度活动障碍”。

3.传染病史

询问患者是否患过传染病，如肝炎、结核等，以及患病时

间、治疗情况。“患者否认肝炎、结核等传染病史”。

4.预防接种史

询问患者的预防接种情况，特别是与神经系统疾病相关的

疫苗接种，如狂犬病疫苗、破伤风疫苗等。“患者按时接种国

家计划免疫疫苗，近5年未接种其他特殊疫苗”。

5.外伤史

询问患者既往是否有头部、脊柱等部位的外伤史，包括外

伤时间、原因、受伤部位、治疗情况等。“患者10年前头部

曾受外伤，当时有短暂昏迷，于当地医院行头颅CT检查未见

明显异常，给予对症治疗后好转”。

6.手术史

询问患者既往是否接受过手术，包括手术时间、手术名称、

手术原因、术后恢复情况等。“患者于2018年因胆囊结石行

胆囊切除术，术后恢复良好”。

7.输血史

询问患者是否有输血史，包括输血时间、输血量、输血原

因等。“患者否认输血史”。

8.过敏史

询问患者是否有药物、食物或其他物质过敏史，记录过敏

的药物、食物名称及过敏反应的表现。“患者对青霉素过敏，

用药后出现皮疹、瘙痒等症状”。

个人史

1.社会经历

询问患者的出生地、