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颈椎病的诊断范文

颈椎病是骨科与康复科常见疾病，其诊断需结合患者症状、体征、影像学检查及病史综合判

断。以下提供两篇不同场景下的颈椎病诊断范文，分别适用于门诊初诊与住院诊疗场景，内容

涵盖诊断核心要素，符合临床规范与实用性要求。

范文一：颈椎病门诊初诊诊断记录

一、患者基础信息

1.姓名：张某

2.性别：女

3.年龄：42岁

4.就诊时间：2025年5月18日

5.就诊科室：骨科门诊

6.主诉：反复颈肩部酸痛3个月，伴右上肢麻木1周，加重2天。

二、现病史

患者3个月前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，疼痛呈持续性钝痛，休息后可部分缓解，未

予系统治疗。1周前开始出现右上肢外侧麻木感，从肩部放射至前臂中段，偶伴头晕（无天旋

地转感），低头工作或长时间看电子设备后症状明显加重。2天前因加班伏案工作4小时后，

上述症状加剧，颈肩部活动受限，右上肢麻木频繁发作，影响日常生活，遂来院就诊。

病程中无恶心呕吐、视物模糊，无行走不稳、踩棉感，无胸腹部束带感。饮食、睡眠可，二便

正常，近期体重无明显变化。

三、既往史与个人史

7.既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认颈椎外伤史；否认手术、输

血史；无药物过敏史。

8.个人史：从事办公室文案工作10年，日常工作需长时间低头使用电脑（每日约6-8小

时），坐姿不端正，工作间隙活动较少；偶尔枕高约12cm的软枕入睡。

四、体格检查

1.一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，神志

清，精神可，全身皮肤黏膜无异常，心肺腹查体未见明显异常。

2.专科检查：

1.颈椎生理曲度：颈椎生理前凸变浅，颈3-5椎体棘突及椎旁肌肉压痛（+），

右侧斜方肌上部紧张伴压痛。

2.活动度：颈椎前屈30°（正常约45°），后伸20°（正常约30°），左侧屈

25°，右侧屈20°，左右旋转各40°（正常约60°），活动时颈肩部疼痛加重，

伴右上肢麻木感。

3.特殊体征：

1.压头试验（Spurling试验）：右侧（+），即头偏向右侧、同时向下加

压时，右上肢麻木疼痛加剧；左侧（-）。

2.臂丛神经牵拉试验：右侧（+），即向左侧牵拉右上肢时，右上肢放射

痛明显；左侧（-）。

3.Hoffmann征：双侧（-），无病理反射引出。

4.四肢感觉与运动：右上肢桡侧皮肤痛觉减退，左上肢及双下肢感觉正常；双侧

上肢肌力5级，双下肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称存在。

五、辅助检查

1.颈椎X线片（正侧位+双斜位）（2025年5月18日，本院）：

1.正位片：颈椎间隙无明显狭窄，未见椎体骨质破坏；

2.侧位片：颈椎生理曲度变直，颈4-5椎体前缘轻度骨质增生（骨赘形成），椎

间隙未见明显狭窄；

3.双斜位片：颈5-6椎间孔轻度狭窄（右侧较明显），未见椎间孔骨质增生压迫

神经根。

1.颈椎CT（颈3-7节段）（2025年5月18日，本院）：颈4-5、颈5-6椎间盘轻度向

后突出，硬膜囊前缘轻度受压，右侧神经根袖套轻度受压，椎体及小关节未见明显骨

质增生，黄韧带无肥厚。

六、初步诊断

1.主要诊断：颈椎病（神经根型，颈4-5、颈5-6节段，右侧）

1.诊断依据：①患者有长期低头工作史（危险因素）；②临床表现为颈肩部疼痛

伴右上肢放射痛、麻木，符合神经根型颈椎病典型症状；③体格检查压头试

验、臂丛神经牵拉试验右侧阳性，右上肢感觉减退；④影像学检查提示颈椎生

理曲度变直、椎间盘突出压迫神经根，与症状体征定位一致。

1.鉴别诊断：

1.排除肩周炎：肩周炎以肩关节活动受限（尤其是外展、外旋）为主