随访信息登记表.doc

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精品资料

随访信息登记表

*病人所属地区：CDC国际编码+地区名称（精确到街道）

基本信息(日期格式为：年-月-日)

*失访原因

(请参照失访原因编码)

*居民身份证号

不详者请填写18个0

*姓名

*基础管理随访病情分类

(请参照基础管理随访病情分类编码)

随访方式

(请参照随访方式编码)

*本次随访时间

*危险性评估级别

(请参照危险性评估级别编码)

*关锁情况

(请