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门诊医疗质量管理小组成员及职责分工

门诊医疗质量管理小组成员：

组长：XXX任

成员；XXXXXXXXX

质控员：XXX（兼）

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室

医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制

度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任

是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

XXX民主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

XXX主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

2014年度科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医

师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢

救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病

历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈

话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，安稳树立质量和安全意识，

提高全员质量管理与改良的意识和参与能力，严格执行医疗技

术操作标准和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本

技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历誊写标准》的再研究和再领会，《住院病历质量

搜检评分表》讲解和研究；

2.病历誊写中的及时性和完整性，笔迹的分明性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的标准性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗

指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，

重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死

亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内

知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医

保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更

改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方

〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况；

2．根蒂根基护理符合率及并发症发生率；

3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；

5．护理文书书写的规范性；

6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力；

8．医院感染散发病历敷陈落实情况；

9．清洁、消毒、灭菌执行情况；

10．手卫生与自身防护落实；

11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按标准使用；

13．多重耐药菌的预防与控制；

14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操

作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视根蒂根基质量，加强环

节质量，包管终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗

质量的关键环节管理和监督。关键环节包孕疑难危重急救病人

的管理，严重药物不良反应的管理，病历誊写中的及时性和完

整性的管理，治疗知情赞成记录的标准性的管理，医院感染的

管理，治疗的合理性等‘

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历

环节质量的监控、评判、反馈，每本病历均由住院医师、副主

任医师、科主任三级举行质控，每周科室医疗质量管理小组举

行质量搜检一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量

情况举行一次全面的阐发、评估，半年总结一次，搜检处理情

况及时举行通报。

4．科室每月组织医务人员举行“三基”培训，每季度组织

技术操作考核。

5．加强《病历誊写标准》和《医疗事故处理办法》的研

究和领会，严格按规定及时、准确、完整誊写医疗文书