眼科门诊病历书写范文(3篇).pdfVIP

第1篇

病历编号：2021-0001

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

就诊日期：2021年3月15日

主诉：右眼视力下降、视物模糊1月余。

现病史：

患者1月前无明显诱因出现右眼视力下降、视物模糊，无眼痛、眼红、流泪等症状。

在当地医院就诊，诊断为“视网膜脱落”，建议转诊至上级医院。患者遂来我院就

诊。

既往史：

患者既往体健，无特殊病史。

家族史：

无家族遗传病史。

个人史：

吸烟史：20年，每日约10支；饮酒史：10年，每日约2两。

体格检查：

视力：右眼0.3，左眼1.0。

眼压：右眼20mmHg，左眼18mmHg。

眼前节检查：

右眼角膜透明，前房深度正常，房水清亮；左眼角膜透明，前房深度正常，房水清

亮。

眼底检查：

右眼视网膜脱落，脱离范围约1/3；左眼眼底正常。

辅助检查：

1.眼底彩超：右眼视网膜脱落，脱离范围约1/3；左眼眼底正常。

2.视野检查：右眼视野缩小，左眼视野正常。

诊断：

1.右眼视网膜脱落

2.右眼视力下降

治疗建议：

1.右眼视网膜脱落行玻璃体切除术及视网膜复位术。

2.术后给予抗感染、抗炎、促进视网膜复位治疗。

3.术后定期复查，观察视网膜复位情况。

注意事项：

1.术后避免剧烈运动，减少头部震动。