经皮椎弓根螺钉颈椎骨折复位内固定术个案护理.pdfVIP

经皮椎弓根螺钉颈椎骨折复位内固

定术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般情况

患者男性，45岁，因车祸致颈部疼痛伴活动受限“6小时”于2025年10月15日急诊

入院。患者6小时前驾驶小型轿车时与前方货车追尾，撞击瞬间头部剧烈前屈后伸，

当即出现颈部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，VAS疼痛评分8分，颈部活动明显受限，无

法自主抬头、转头，伴双上肢麻木感，以双手掌部为主，无头晕、头痛，无恶心、呕

吐，无胸闷、气促，无下肢感觉运动障碍，无大小便失禁。急诊送至我院，行颈椎X

线检查提示“C5椎体爆裂性骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。患者既往体健，否认

高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史，吸烟

史20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约250ml啤酒。

（二）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度

98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动卧位，颈部制动于中立

位，颈托固定良好。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见

异常分泌物。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88

次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下

未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

专科检查：颈部肌肉紧张，C5棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，颈部前屈、后伸、左右

旋转活动均受限（前屈约5°，后伸约3°，左右旋转各约5°）。双上肢感觉：双侧三角

肌、肱二头肌、肱三头肌感觉正常，双手掌桡侧半及拇指、示指、中指感觉减退（左

侧较右侧明显），双手掌尺侧半及环指、小指感觉正常。双上肢肌力：三角肌肌力V

级，肱二头肌肌力IV级，肱三头肌肌力IV级，腕背伸肌力IV级，指屈肌肌力III级

（左侧）、IV级（右侧），指伸肌肌力III级（左侧）、IV级（右侧）。双下肢感觉运

动功能正常，肌力V级，膝反射、跟腱反射正常，病理征未引出。

（三）辅助检查

1.影像学检查：颈椎X线片（2025-10-15，急诊）：C5椎体高度丢失约1/2，椎体碎

裂，骨折线累及椎体后壁，椎弓根未见明显断裂，颈椎生理曲度变直，C4-C6椎间隙

未见明显狭窄。颈椎CT平扫+三维重建（2025-10-15，急诊）：C5椎体爆裂性骨折，

骨折块向椎管内移位约3mm，椎管有效矢状径约9mm（正常约12-15mm），脊髓受

压；C5双侧椎弓根形态完整，骨质连续；C4、C6椎体边缘可见骨质增生。颈椎MRI

（2025-10-15，急诊）：C5椎体骨折，椎体信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈高

信号；颈髓在C5水平受压，*局部脊髓信号稍增高，未见明显水肿或出血信号；C4-

C6椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压。

2.实验室检查：血常规（2025-10-15，急诊）：白细胞计数6.8×10/L，中性粒细胞

比例65%，淋巴细胞比例28%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计

数220×10/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血

活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16s。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，

谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，

尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，葡萄糖5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，

氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。感染指标：C反应蛋白8mg/L，降钙素原0.1ng/ml。

（四）诊断与治疗原则

1.诊断：C5椎体爆裂性骨折（AO分型B2型）；颈脊髓损伤（ASIA分级C级）；颈

部软组织损伤。

2.治疗原则：患者C5椎体爆裂性骨折伴脊髓受压，神经功能受损，具备手术指征。

排除手术禁忌证后，拟行经皮椎弓根螺钉颈椎骨折复位内固定术“”，以恢复椎体高度，

解除脊髓压迫，重建颈椎稳定性，为神经功能恢复创造条件。术前予颈托固定、脱水

消肿